Social - PLFSS 2009 : l'intégration des médicaments dans les forfaits soins des Ehpad sera d'abord expérimentale

L'Assemblée nationale a achevé le 31 octobre l'examen en première lecture du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2009. Le vote sur l'ensemble du texte doit intervenir ce 4 novembre. Sans remettre en cause l'équilibre général du texte, les députés ont introduit un certain nombre d'amendements, dont certains sur les dispositions intéressant directement les collectivités territoriales.
En matière sociale, l'article 43 organise la récupération, par les caisses d'assurance maladie, des dépenses médicales et paramédicales d'assurance maladie des personnes résidant dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) qui relèvent du tarif afférent aux soins de l'établissement mais ont été prises en charge, à titre individuel, par un organisme d'assurance maladie.
L'article 44 - combiné avec l'article 74 du projet de loi de finances pour 2009, également en cours d'examen - permet un nouveau pas vers la convergence tarifaire des Ehpad, en permettant au gouvernement de fixer chaque année des tarifs plafonds. Ceux-ci ne s'appliquent bien sûr qu'aux dotations de financement des dépenses d'assurance maladie, les départements restant libres de déterminer les tarifs d'hébergement. A noter également : dans une logique de "séparation des pouvoirs", cet article supprime l'avis du président du conseil général et de la caisse régionale d'assurance maladie pour la fixation de la tarification des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux. Il procède aussi à une réécriture des articles du Code de la famille et de l'action sociale relatifs à la tarification des établissements soumis à convention tripartite.

Un article supprimé, puis réintroduit

L'article 45 a donné lieu à des discussions serrées. A l'origine, un amendement surprise adopté en commission des affaires sociales - grâce au rapprochement de la gauche et du Nouveau Centre - avait supprimé cet article prévoyant d'intégrer dans la dotation soins des Ehpad les achats, fournitures, prises en charge et utilisations des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Sur la forte insistance du gouvernement, les députés ont finalement rétabli cet article en séance. Ils l'ont toutefois profondément réécrit, en introduisant une phase expérimentale de deux ans, à compter du 1er janvier 2009, avec remise au Parlement d'un rapport d'évaluation avant le 1er octobre 2010, alors que le texte du gouvernement prévoyait une application généralisée dès le 1er janvier 2010.
L'article 46 - non modifié par l'Assemblée - met en oeuvre, pour sa part, l'un des engagements du plan Alzheimer 2008-2012 en prévoyant que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) financera la formation et la "consolidation des droits" des aidants naturels, ainsi que l'amélioration de leur suivi sanitaire. Une enveloppe de 36,5 millions d'euros est prévue à ce titre sur la période 2008-2012.

Famille et santé

Dans le domaine de la petite enfance, l'article 71 introduit dans le Code de la Sécurité sociale le principe d'une modulation du complément de mode de garde en fonction de l'horaire de travail des parents. Cette mesure, dont les modalités devront être précisées par décret, concerne potentiellement 469.000 familles avec des enfants de moins de 6 ans dont les parents - ou le parent en cas de famille monoparentale - travaillent habituellement le soir (entre 20 heures et minuit), la nuit (entre minuit et cinq heures du matin) ou le dimanche. Cette mesure concerne 14% des familles avec de jeunes enfants.
Pour sa part, l'article 72 introduit plusieurs modifications importantes sur la question des assistantes maternelles. La première consiste à porter de trois à quatre le nombre d'enfants pouvant être accueillis par chaque assistante maternelle. La seconde autorise les assistantes maternelles à se regrouper dans un autre local que leur domicile. Ceci suppose toutefois une convention entre l'intéressée, "le représentant de la collectivité locale concernée" et la caisse d'allocations familiales. L'objectif de ces deux mesures est d'accroître l'offre de places d'accueil de la petite enfance. La seconde doit en effet permettre à des femmes de quartiers défavorisés de proposer leurs services en dehors de ces derniers, dans lesquels les parents hésitent à laisser leurs enfants. Initialement prévue à titre expérimental dans le texte du gouvernement, cette disposition a été d'emblée généralisée par un amendement d'origine parlementaire.
Enfin, en matière de santé, les députés ont donné une suite législative au rapport d'information de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale, déposé le 22 octobre et consacré à l'application de la loi du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception. L'article 38 bis (nouveau) - voté à l'unanimité malgré la réticence initiale du gouvernement qui s'en est finalement remis à la sagesse de l'Assemblée - prévoit ainsi que "le gouvernement évaluera l'efficacité des dépenses engagées en matière de contraception et étudiera les moyens d'améliorer le remboursement des contraceptifs dans l'objectif de mieux adapter les modes de contraception utilisés aux besoins de chacun. Ses conclusions feront l'objet d'un rapport déposé devant le Parlement". Le rapport de la mission d'information s'interroge en effet sur l'efficacité de la planification familiale et s'étonne de constater qu'en dépit d'un taux de contraception parmi les plus élevés au monde, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse se maintient depuis plusieurs années au même niveau, autour de 210.000 par an, et augmente chez les jeunes filles de 15 à 17 ans.

Jean-Noël Escudié / PCA

Référence : Projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 (présenté au Conseil des ministres du 1er octobre 2008).