Médicosocial - Evaluation interne et externe des ESMS : un dispositif utile, mais guetté par la routine
Initié par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médicosociale, le dispositif d'évaluation interne et externe des établissements et services sociaux et médicosociaux (ESMS) a aujourd'hui quinze ans et a donné lieu à plusieurs aménagements depuis sa création. Dans un rapport rendu public le 11 juillet et commandé par le Premier ministre en juin 2016, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) dresse donc un bilan de ce dispositif, en excluant toutefois les cas particuliers des centres d'accueil pour demandeurs d'asile (compétence partagée avec le ministère de l'Intérieur) et des établissements placés sous le pilotage de la protection judiciaire de la jeunesse.
Une démarche aujourd'hui généralisée
Autre cas particulier : celui de l'Anesm (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux), qui n'est pas concernée par l'évaluation de l'Igas, mais joue un rôle croissant en publiant notamment des référentiels de bonnes pratiques.
Le premier constat de l'Igas est quantitatif. Malgré sa lourdeur, la démarche d'évaluation s'est aujourd'hui étendue à tous les ESMS. Il est vrai qu'environ un quart d'entre eux s'était déjà engagé dans cette voie avant la loi de 2002. La plupart des réticences initiales sont aujourd'hui levées et les directeurs d'ESMS ont su s'emparer de la démarche pour en faire un levier de management.
Seul bémol lié au calendrier de déploiement de l'évaluation : les services "ex agréés" (services à domicile) n'ont pas encore effectué un cycle complet d'évaluation. Alors que le secteur connaît de sérieuses difficultés, l'Igas s'interroge d'ailleurs "sur l'empilement des obligations qui s'imposent à eux, car outre les obligations relatives à l'évaluation interne et à l'évaluation externe qui s'imposent aux établissements sociaux et médicosociaux, les services doivent satisfaire à des obligations qui étaient propres aux services agréés [...]".
Une lourde charge pour les départements et les ARS
Ce déploiement plutôt réussi de l'évaluation est d'autant plus méritoire que "l'appui national aux ESMS est resté limité". Par exemple, aucun référentiel d'évaluation interne ne leur a été proposé, d'où une hétérogénéité des référentiels utilisés par les établissements et services, comme d'ailleurs par les évaluateurs externes (prestataires agréés).
La charge de l'évaluation n'est pas seulement du côté des ESMS. Elle pèse aussi sur les autorités de tarification, autrement dit les ARS et les départements. Près de 25.000 ESMS sont en effet concernés par des échéances identiques et l'exploitation des rapports d'évaluation constitue donc une charge particulièrement lourde pour les tutelles. L'Igas estime cependant que celles-ci "se sont organisées pour faire face à un afflux de dossiers", notamment en se dotant de grilles d'analyse et de tableaux de suivi et en adoptant des procédures d'instruction partagées pour le renouvellement des autorisations conjointes.
Un bilan globalement positif, mais avec quelques faiblesses
Le bilan apparaît donc globalement positif aux yeux de l'Igas et est aussi perçu comme tel par les ESMS et les tutelles. Mais le dispositif n'est cependant pas exempt d'un certain nombre de faiblesses. Parmi celles-ci, le rapport pointe la contrainte instaurée par le lien "quasi automatique" entre le rapport d'évaluation externe et le renouvellement de l'autorisation, le fait que le processus d'évaluation n'est pas adapté à toutes les structures ou encore le fait que l'approche par structure ne contribue pas à une recomposition de l'offre.
Sans oublier l'impact financier de la démarche d'évaluation. Même si on ne dispose pas aujourd'hui d'une vision complète des coûts de l'évaluation, le rapport rappelle néanmoins qu'ils sont estimés à 142 millions d'euros pour les seules évaluations externes réalisées entre 2010 et 2015.
Des pistes d'amélioration
L'Igas propose donc d'apporter un certain nombre d'améliorations au dispositif actuel. Celles-ci devraient porter notamment sur l'offre d'outils méthodologiques et d'instruments de mesure de la qualité, sur la fiabilisation et la qualité des évaluations externes (avec en particulier une certification des évaluateurs externes), ou sur une meilleure inclusion du processus d'évaluation dans une démarche globale de dialogue de gestion.
Autres recommandations : la possibilité pour les autorités de tarification d'accorder un renouvellement temporaire "pour sortir du lien quasi automatique entre l'évaluation externe et le renouvellement de l'autorisation" ou la mise en cohérence des calendriers des démarches d'évaluation et de contractualisation.
A noter : l'Igas se prononce en faveur d'un maintien des 1.650 Ehpad hospitaliers dans le champ d'application de l'évaluation prévue par la loi de 2002, même si le rapport reconnaît que le niveau de qualité des prestations de ces Ehpad dépend, pour une bonne part, de celui des prestations de l'hôpital de rattachement (pour certains services généraux comme la cuisine, l'entretien des locaux, la lingerie...).
