Accès aux soins - Deux nouveaux dispositifs pour lutter contre les déserts médicaux

Deux décrets et deux arrêtés du 26 octobre 2015 mettent en place deux nouveaux dispositifs destinés à favoriser la couverture médicale des zones défavorisées : le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire et le contrat de praticien isolé à activité saisonnière. Ces textes concrétisent des engagements pris par le gouvernement lors du comité interministériel aux ruralités de mars 2015 (voir notre article ci-contre du 16 mars 2015).

Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire...

Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) est une extension du contrat de praticien territorial en médecine générale (PTMG), créé en 2012 et déployé progressivement depuis 2013 (voir nos articles ci-contre). Alors que le modèle d'origine vise les jeunes médecins généralistes qui s'installent pour exercer leur activité professionnelle en libéral, le contrat PTMA est plus vaste puisqu'il peut être signé entre un médecin généraliste ou spécialiste et l'agence régionale de santé (ARS), pour une durée de trois ans, renouvelable par tacite reconduction.
Moins contraignant, le contrat de PTMA est aussi moins généreux que le statut de PTMG, qui prévoit le versement d'une rémunération différentielle par l'ARS. Le PTMA ouvrira seulement droit au versement d'une aide, en cas de congé maternité ou paternité, afin de contribuer à couvrir les charges de son cabinet médical, malgré l'arrêt provisoire de son activité.
Le décret du 26 octobre fixe ainsi les conditions de conclusion et le contenu du contrat de PTMA. Il précise notamment que "le praticien territorial de médecine ambulatoire exerce en clientèle privée, en tant que médecin installé en cabinet libéral ou médecin collaborateur libéral". Il prévoit également, parmi les conditions requises pour bénéficier du contrat, que le médecin bénéficiaire "a mis en œuvre les engagements requis pour se faire remplacer, pendant toute la période d'interruption de son activité".
Le décret définit aussi les principes d'implantation des lieux d'exercice proposés par les agences régionales de santé, précise les conditions d'exercice du praticien territorial et le niveau de la rémunération forfaitaire dont il peut bénéficier lorsqu'il interrompt son activité pour cause de maternité ou paternité. Cette rémunération forfaitaire est financée par le fonds d'intervention régional (FIR), géré par l'ARS. Par ailleurs, un arrêté du 26 octobre 2015 fixe le modèle de contrat type à conclure entre le praticien et l'ARS.
Lors du comité interministériel aux ruralités du 13 mars 2015, il avait été indiqué que 200 contrats de PTMA seraient proposés, sur la période 2015-2016, pour des nouvelles installations en zones manquant de médecins.

... et le contrat de praticien isolé à activité saisonnière

Pour sa part, le contrat de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS) vise à favoriser l'installation ou le maintien des médecins installés en zones isolées, dans lesquelles la présence médicale est fragilisée par le contexte sociogéographique. Cela concerne, par exemple, les zones de montagne, "qui sont isolées des infrastructures sanitaires de la région, alors même qu'elles sont très fréquentées durant une partie de l'année par des populations saisonnières et des touristes".
Le contrat de PIAS est d'une durée minimale de 36 mois, renouvelable dans la limite de 72 mois. Il permet au praticien signataire de bénéficier d'une rémunération complémentaire. Le décret précise notamment la définition des territoires isolés ouvrant droit à ce type de contrat. Celle-ci combine plusieurs critères : offre médicale insuffisante ou difficultés dans l'accès aux soins identifiées dans les schémas régionaux d'organisation des soins (Sros), éloignement de plus de 30 minutes par rapport au service d'urgence le plus proche et densité de population inférieure à 100 habitants par Km2.
Le décret précise aussi la notion d'activité saisonnière, ainsi que le seuil d'honoraires annuel par rapport à la moyenne régionale, en deçà duquel un praticien peut bénéficier du complément de rémunération. Par ailleurs, un arrêté du 26 octobre 2015 fixe le modèle de contrat type à conclure entre le praticien et l'ARS.
Enfin, contrairement au cas du contrat de PTMA, le gouvernement n'a pas annoncé le nombre de contrats de PIAS envisagés.

Références : décret 2015-1357 du 26 octobre 2015 relatif au contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire ; décret 2015-1358 du 26 octobre 2015 relatif au contrat de praticien isolé à activité saisonnière ; arrêté du 26 octobre 2015 relatif au contrat type relatif au contrat de praticien isolé à activité saisonnière, pris en application de l'article R.1435-9-33 du Code de la santé publique ; arrêté du 26 octobre 2015 relatif au contrat type relatif au contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire, pris en application de l'article R.1435-9-20 du Code de la santé publique (Journal officiel du 28 octobre 2015).