Santé/Social - Dépenses d'assurance maladie : il n'y aura pas d'objectifs régionaux
Suivant en cela la position de la commission des lois, l'Assemblée nationale a rejeté, lors de la séance publique du 20 février, la proposition de loi organique créant des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Ordam). Déposée par sept députés UMP et UDI - dont Gilles Carrez, le président de la commission des finances -, la proposition de loi entend prolonger et amplifier le début de fongibilité des crédits du budget de l'assurance maladie engagé avec la mise en place des fonds d'intervention régionaux (FIR), gérés par les agences régionales de santé (ARS).
Un Ondam, des Ordam
La proposition de loi prévoit ainsi une déclinaison régionale de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), sous la forme des Ordam. Le Parlement voterait chaque année, au sein de l'Ondam, une part nationale et une part régionale, ainsi que la répartition de cette dernière entre les régions. Ces enveloppes ainsi définies s'imposeraient aux ARS. En revanche, la ventilation de ces Ordam en sous-objectifs ne serait qu'indicative pour laisser aux ARS une marge de manœuvre dans le pilotage des dépenses régionales de santé et garantir ainsi la fongibilité des crédits au niveau régional.
L'éventualité d'une déclinaison régionale de l'Ondam est une question récurrente, déjà discutée à plusieurs reprises, mais sans jamais se concrétiser. Le principe d'une régionalisation de certaines interventions et certains financements fait pourtant l'objet d'un relatif consensus. Lors de la discussion de la proposition de loi organique, le 20 février, Michèle Delaunay - la ministre déléguée chargée des Personnes âgées et de l'Autonomie - a ainsi indiqué qu'elle approuvait l'objectif du texte, "animé d'une intention légitime, celle de répartir équitablement les ressources budgétaires destinées au financement du système de santé".
Le FIR ou l'Ordam ?
Mais, rappelant que le projet de loi organique a été déposé il y a un an et demi, elle estime que cet objectif est désormais atteint grâce à la montée en charge du FIR, dont le montant a été multiplié par 2,5 entre 2012 et 2014, passant de 1,328 à 3,407 milliards d'euros. En outre, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 autorise le transfert - à l'initiative des directeurs généraux d'ARS - d'une partie de la dotation annuelle de financement, aux établissements de santé et au FIR, dans la limite de 1% de la dotation. Enfin, le FIR est désormais inscrit dans le PLFSS comme un sous-objectif au sein de l'Ondam, permettant ainsi au Parlement de se prononcer sur l'évolution de son montant.
Michèle Delaunay a également rappelé que le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, dans un rapport daté de décembre 2011, a jugé que la construction des Ordam et leur taux d'évolution seraient beaucoup plus complexes et imprécis que ceux, déjà délicats, de l'Ondam national.
Rendez-vous avec la stratégie nationale de santé
Dans une discussion générale très ouverte, les auteurs de la proposition de loi ont évoqué d'autres voies pour parvenir au même résultat, comme l'introduction d'une plus grande marge de manœuvre sur les crédits du FIR, la plus grande partie des dotations étant en réalité affectée, et donc non fongible.
Au terme de ces échanges aussi techniques que courtois, l'Assemblée a rejetée la proposition de loi. Mais ce rejet ne clôt pas le débat sur la question de la régionalisation d'une part accrue des dépenses d'assurance maladie, qui financent également le secteur médicosocial. Michèle Delaunay a d'ailleurs renvoyé à la stratégie nationale de santé, pilotée par Marisol Touraine, pour d'éventuelles évolutions sur le sujet.
Jean-Noël Escudié / PCA
Références : proposition de loi organique créant des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (rejetée en première lecture par l'Assemblée nationale, le 20 février 2014).
