Confinement en Ehpad : le Comité consultatif national d'éthique rappelle quelques "repères simples"

Saisi, le 25 mars, par le ministre des Solidarités et de la Santé, le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) vient de rendre un avis sur "le renforcement des mesures de protection dans les Ehpad et les USLD" (unités de soins de longue durée). Ces structures ont en effet été les premières touchées par les mesures de confinement et la grande fragilité de leurs résidents ont conduit les établissements à mettre en œuvre des mesures particulièrement strictes. Elles ont fait l'objet, le 19 mars, d'une première instruction du ministère sur les dispositions à mettre en œuvre, suivie, le 28 mars, d'une seconde instruction recommandant "très fortement" aux responsables de ces structures de renforcer ces mesures de protection, même en l'absence de cas suspect ou confirmé au sein de l'établissement.

Des principes généraux posés dès l'épidémie de H1N1 de 2009

La question posée par Olivier Véran était la suivante : au regard de ses avantages sur le plan de la sante? publique, mais aussi des conditions a? mettre en œuvre pour garantir le respect du confinement par les résidents, y compris les résidents atteints de troubles cognitifs, une décision nationale de confinement préventif de l'ensemble des résidents paraît-elle justifiée ? Si oui, quels garde-fous devraient être prévus par le Gouvernement ?". Dans son avis du 30 mars, le CCNE "assume une modestie délibérée dans les circonstances actuelles", mais propose néanmoins "quelques repères simples".
Le CCNE commence par rappeler les avis déjà émis sur ces questions, et notamment celui, circonstancié, du 5 février 2009 sur les "questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale" (épidémie de grippe H1N1 de 2009). Tout récemment le CCNE, déjà saisi par le ministre de la Santé, a également publié, le 13 mars 2020, une contribution (à ne pas confondre avec un avis) sur les "Enjeux éthiques face à une pandémie". Ces deux documents sont consultables dans les liens ci-dessous. 
Il ressort de ces travaux et de l'avis du 13 mars un certain nombre de recommandations. Tout d'abord, si "l'urgence sanitaire peut justifier que des mesures contraignantes soient, a? titre exceptionnel et temporaire, exercées pour répondre a? la nécessité d'assurer la meilleure protection possible", en revanche "cette situation d'urgence ne saurait autoriser qu'il soit porte? atteinte aux exigences fondamentales de l'accompagnement et du soin". Le CCNE insiste notamment sur le respect de la dignité humaine, "qui inclut aussi le droit au maintien d'un lien social pour les personnes dépendantes". 

Il est "impératif" de préserver un espace de circulation physique

L'avis du 30 mars en tire un certain nombre de préconisation pratiques. Tout d'abord, face à la diversité des situations dans les établissements, le renforcement des mesures de confinement pour les résidents des Ehpad et des USLD "ne saurait être décide? de manière générale non contextualisée". Ensuite, il est indispensable d'identifier et de mobiliser au préalable tous les moyens nécessaires et de veiller au remplacement des professionnels atteints par le covid-19. 
Le CCNE n'est pas contre l'organisation d'espaces séparés pour les personnes atteintes et celles non atteintes. De même, il estime "impératif" la préservation d'un espace de circulation physique, même limité. Le CCNE se dit également favorable au retour temporaire au domicile de la famille et des proches aidants, sous réserve de l'accord express de la famille et d'avoir pratiqué des tests permettant de prévenir des risques de contamination intrafamiliale. Au sein des établissements, il préconise "un accueil organise? pour les familles et les proches aidants, parfaitement régulé? et sécurisé? avec les protections qui s'imposent, [...] en particulier pour les résidents en fin de vie".

Le ministère travaille à la mise en oeuvre des recommandations

Pour les personnes présentant des troubles cognitifs, l'avis rappelle que "vouloir leur imposer un confinement est extrêmement complexe, pouvant engendrer d'autres risques, notamment la décompensation psychique". Mais le CCNE n'apporte pas véritablement de réponse d'ensemble sur ce point et considère que la question "doit être posée et la réponse élaborée en fonction du contexte spécifique". Elle doit être surtout le fruit d'une discussion préalable, "interdisciplinaire et collégiale, associant des échanges avec des personnes extérieures a? l'institution, comme les professionnels des équipes mobiles de gériatrie, ainsi que les proches".
De même, tout renforcement éventuel des mesures de confinement doit être décidé par le médecin coordonnateur et le directeur de l'établissement, en lien avec les instances et tutelles dont ils dépendent. Enfin, le CCNE rappelle sa proposition figurant dans sa contribution du 13 mars et recommandant de mettre en place des cellules éthiques de soutien.
Dans un communiqué du 1er avril, Olivier Véran prend acte de ces recommandations et annonce que le ministère "travaille, avec les représentants du secteur, aux principes généraux et aux actions concrètes à mettre en œuvre pour garantir une application éthique des mesures de protection au sein des établissements".