Assistants médicaux et CPTS : les syndicats de médecins ont signé, reste à mettre en œuvre

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), présidée par le directeur de la Cnam Nicolas Revel, et la majorité des syndicats de médecins libéraux ont finalement trouvé un accord sur les modifications conventionnelles permettant la création des assistants médicaux et l'accélération du déploiement des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé). Les deux accords conventionnels ont été signés solennellement ce 20 juin. Même si les négociations conventionnelles sont traditionnellement difficiles, celles-ci se sont révélées particulièrement ardues, avec même un échec le 18 avril dernier (voir notre article ci-dessous du 19 avril 2019).

CPTS : une aide renforcée pour leur déploiement

La création des assistants médicaux et le déploiement des CPTS – instaurées sous le précédent gouvernement, mais qui n'avaient pas vraiment décollé faute d'un financement adéquat – sont deux des mesures phares annoncées par Emmanuel Macron lors de la présentation de la stratégie "Ma santé 2022", le 18 septembre 2018 (voir notre article ci-dessous du même jour).

Dans un communiqué du 19 juin détaillant le contenu de l'accord, la Cnam rappelle que "les CPTS sont destinées à répondre à deux défis de notre système de santé, avec, d'un côté, des soins de ville insuffisamment structurés pour faire face aux enjeux du virage ambulatoire, de la démographie médicale et de la croissance des maladies chroniques et, de l'autre, un isolement de certains professionnels de santé, un exercice coordonné insuffisamment développé et un cloisonnement notamment entre la médecine de ville et l'hôpital".

La Cnam rappelle au passage les trois objectifs principaux des CPTS : faciliter l'accès à un médecin traitant, améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville (en lien direct avec la question de l'encombrement des urgences) et renforcer l'engagement des médecins libéraux dans le champ de la prévention.

Jusqu'à 380.000 euros d'aide annuelle

La grande différence avec le dispositif issu de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé réside dans la mise en place d'un financement conséquent, qui a donné lieu à des discussions serrées.

L'aide versée est fonction de l'étendue des missions prises en charge et du bassin de population couvert par la CPTS : moins de 40.000 habitants, de 40.000 à 80.000 habitants, de 80.000 à 175.000 habitants, et au-delà de 175.000 habitants. L'aide peut également varier selon les résultats obtenus (par exemple sur la réduction du nombre de patients sans médecin traitant).

Les montants maximaux pourront aller de 185.000 euros par an pour les plus petites communautés à 380.000 euros pour les plus importantes. Ces sommes font l'objet d'une répartition entre le financement des frais de structure (90.000 euros pour les plus importantes) et celui des différentes missions. Afin de ne pas interférer avec la pratique médicale, la Cnam prend soin de préciser que "chaque communauté dispose d'une totale liberté sur l'utilisation des sommes versées dans le cadre du contrat".

Un accord plus facile sur les assistants médicaux

Même si elle a, dans un premier temps, achoppé sur des points de détail, la négociation sur la création des assistants médicaux s'est révélée beaucoup plus consensuelle. La création de ces assistants doit en effet libérer du temps médical pour les praticiens, en les déchargeant de tâches administratives et de coordination, mais aussi de certaines tâches "pré-médicales" : prise de tension, pesée, mesure de taille, mise à jour du dossier du patient concernant les dépistages, vaccinations, recueil d'informations utiles sur les modes de vie pour alerter le médecin si nécessaire, délivrance des tests (test angine par exemple) et de kits de dépistage, préparation et aide à la réalisation d'actes techniques (pour un électrocardiogramme, par exemple). Pour éviter d'alarmer les infirmiers, le communiqué de la Cnam du 19 juin prend soin de préciser qu'"en aucun cas, le poste d'assistant médical ne se substituera à d'autres professions de santé, intervenant dans la prise en charge des patients ; il s'agit en effet d'une nouvelle fonction avec des missions propres".

La fonction pourra être assurée "par d'actuels aides-soignants, infirmières, secrétaires médicales ou tout autre profil souhaitant suivre cette nouvelle voie professionnelle", mais uniquement après une formation dont le contenu est en cours de définition (obligation de formation qui peut sembler surprenante pour les infirmières).

Tous les praticiens peuvent bénéficier d'un assistant médical dès lors qu'ils sont médecin traitant d'au moins 640 patients (cas de 70% des médecins). L'assistant médical pourra être partagé entre deux ou trois médecins (sauf dans le cas des praticiens isolés en zone sous-denses). La formule semble aussi très bien adaptée à une exercice groupé.

Pour rémunérer l'assistant médical, les médecins bénéficieront d'une aide financière de l'assurance maladie. Cette aide sera dégressive sur trois ans, avant de se stabiliser. Pour un tiers temps, l'aide sera de 12.000 euros la première année, 9.000 euros la seconde, puis se stabilisera ensuite à 7.000 euros. Pour un temps plein, ces chiffres seront respectivement de 36.000, 27.000 et 21.000 euros. Pour faciliter les recrutements, la majeure partie (70%) de l'aide due la première année pourra être versée, dans les 15 jours suivant l'embauche de l'assistant, sous la forme d'une avance forfaitaire. Bien que le communiqué de la Cnam, pourtant très détaillé, ne mentionne aucun chiffre sur ce point, le gouvernement s'est engagé à créer 4.000 postes d'assistants médicaux sur la durée du quinquennat et même davantage si la mesure fonctionne bien.

Et maintenant ?

L'avenant conventionnel sur les assistants médicaux a été signé par trois des syndicats majoritaires représentatifs de la profession – MG France, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML) –, représentant 68% des généralistes et 55% des spécialistes. Le dispositif devrait donc se mettre en place d'autant plus rapidement que l'offre semble attractive. En termes d'accès aux soins et de lutte contre les déserts médicaux, le ministère de la Santé estime que la création de 4.000 assistants médicaux devrait libérer l'équivalent de 2.000 médecins en termes de temps médical.

La situation est plus incertaine pour les CPTS, dont la première mise en place en 2016 a clairement échoué. Dans son communiqué, la Cnam ne précise pas les signataires de cet accord conventionnel interprofessionnel. Mais il est vrai que, contrairement aux assistants médicaux, les signataires ne se limitent pas aux organisations de médecins, mais englobent aussi les représentants des chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, transporteurs, centres de santé, biologistes, pharmaciens, audioprothésistes, opticiens et fournisseurs d'appareillage !...

Côté médical, la FMF (Fédération des médecins de France) a fait savoir, dans un communiqué du 18 juin et après avoir consulté ses adhérents, qu'elle ne signera pas l'accord (ni l'avenant sur les assistants médicaux), dénonçant les "contrainte multiples" de ces dispositifs. De son côté, MG France, signataire des deux accords, ne fait pas preuve d'un enthousiasme débordant en expliquant, dans un communiqué du 3 juin 2019 (juste après son congrès) qu'il "ne s'opposera pas à la mise en place des accords conventionnels". Le syndicat considère notamment que "les moyens mis à disposition des futures CPTS sont insuffisants pour révolutionner les prises en charge dans les territoires concernés" et qu'"une évolution considérable de ces montants sera indispensable, à la hauteur des missions dévolues aux futures CPTS".

Seule la CSMF semble adhérer pleinement aux CPTS, même si cette adhésion se fait dans une optique très défensive. Dans une conférence de presse du 19 juin, son président, le docteur Jean-Paul Ortiz, explique ainsi que "ces organisations sont indispensables : si les médecins libéraux ne s'en saisissent pas, si les médecins libéraux ne les dirigent pas, d'autres le feront à leur place et à leur détriment. Les autres acteurs que je veux viser sont très clairement l'hôpital public, mais aussi l'hospitalisation privée, y compris le secteur à but non lucratif [...] Et demain, pourquoi pas, d'autres, parmi les assureurs complémentaires, seraient très tentés de s'intéresser à ces organisations territoriales et d'en faire un cheval de Troie pour la mise en place de réseaux de soins où eux seuls décideraient de l'appartenance et de l'orientation des CPTS".

Dans ce contexte, la mise en place des CPTS dans les prochains mois devrait être suivie avec une particulière attention, afin de faire le partage entre un réel déploiement modifiant en profondeur l'approche territoriale de la santé ou un retour au statu quo de 2016.