Personnes âgées - Agnès Buzyn présente sa feuille de route et ressuscite le second volet de la loi Vieillissement

"Mais pourquoi a-t-on attendu treize ans pour faire cette réunion ?" : ce cri du cœur - allusion à la date de création de la CNSA en 2006 - de Sophie Cluzel, secrétaire d'Etat chargée des personnes handicapées auprès du Premier ministre, résume bien l'état d'esprit des 87 départements et de la quasi totalité des ARS qui participaient à la journée de rencontre entre les départements et la CNSA, organisée à Paris le 30 mai (voir notre encadré ci-dessous). Le succès indéniable de cette première rencontre, qui en appelle d'autres (voir encadré ci-dessous), a toutefois été éclipsé par l'événement du jour : l'intervention d'Agnès Buzyn, qui clôturait la manifestation en présentant sa "feuille de route" - le mot plan a été soigneusement évité - "pour relever le défi du vieillissement à court et moyen terme".

Un rattrapage du volet manquant de la réforme de la dépendance

Après les tensions dans les Ehpad, divers rapports parlementaires très critiques sur le sujet et l'abandon - du moins dans sa forme initiale - de la réforme de la tarification lancée par le précédent gouvernement, les annonces de la ministre des Solidarités et de la Santé étaient particulièrement attendues. Celles-ci n'ont pas manqué et Agnès Buzyn a présenté un ensemble très complet de mesures. Difficile de ne pas remarquer que ces mesures concernent presque exclusivement la prise en charge de la dépendance en établissement et que la question de l'autonomie à domicile est réduite à la portion congrue. Mais ce déséquilibre apparent ne répond pas seulement à une pression sociale plus forte du côté des Ehpad que de celui des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Il traduit aussi et surtout un rééquilibrage.
En effet, la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement s'est, elle, cantonnée très largement à la question du domicile (avec en particulier une réforme de l'APA). Une seconde loi consacrée à la question de la dépendance en établissement a certes été évoquée à de multiples reprises, mais elle est restée dans les limbes.
Les mesures annoncées par Agnès Buzyn n'auront pas la visibilité d'une loi spécifique - la plupart de celles relevant du niveau législatif figureront dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 -, mais elles n'en constituent pas mois, trois ans après la loi Vieillissement, le volet manquant de la réforme de la dépendance. Un rattrapage qui devrait être apprécié par les établissements...

"Trois convictions simples"

Sur le fond, la ministre des Solidarités et de la Santé a privilégié "une double approche incluant des mesures pour améliorer dans l'immédiat leur qualité de vie et l'ouverture d'une réflexion, associant l'ensemble des acteurs et de la société, pour anticiper et répondre au défi du vieillissement et de la perte d'autonomie". La feuille de route comporte donc un volet à court terme et un à plus long terme, avec 2025-2030 comme horizon.
Tout en reconnaissant qu'"on ne part pas de rien", Agnès Buzyn estime en effet que "la France n'a pas encore trouvé un vrai modèle de prise en charge de la perte d'autonomie, malgré l'APA et la loi Vieillissement". Pour avancer dans l'émergence de ce modèle, la feuille de route repose donc sur "trois convictions simples" : partir des besoins des personnes âgées et de leur famille, ne pas se laisser enfermer dans une vision étroite et exagérément sanitaire, et décloisonner en favorisant les approches globales et transversales. Il s'agit en l'occurrence de "revoir entièrement la chaîne des prises en charge".

Les Ehpad, grands bénéficiaires de la feuille de route

Avant d'aborder les mesures nouvelles de court terme, la ministre des Solidarités a d'abord confirmé la pause de deux ans dans la réforme de la tarification des Ehpad, suivant en cela les préconisations du médiateur national Pierre Ricordeau (voir notre article ci-dessous du 24 avril 2018). Une pause qui se traduira par l'absence de toute baisse de dotation pour les établissements en 2018 et 2019, grâce à une enveloppe de 47 millions d'euros. Ces deux années de pause seront mises à profit pour réfléchir aux améliorations à apporter au dispositif de financement. Des travaux seront engagés avec les fédérations d'établissements et l'Assemblée des départements de France (ADF) "pour permettre aux départements de fixer un tarif dépendance plus adapté aux besoins des Ehpad de leur territoire".
La principale mesure annoncée reste toutefois l'accélération de la réforme de la tarification des soins - initiée par la loi Vieillissement de 2015 -, afin de renforcer les effectifs soignants dans les Ehpad. Initialement prévue pour 2023, la date d'achèvement de cette réforme est avancée à 2021. Cela se traduit par un effort supplémentaire de 143 millions d'euros sur la période 2019-2021, qui, s'ajoutant aux 217 millions déjà prévus, aboutit à une enveloppe supplémentaire totale de 360 millions d'euros. Lors de la conférence de presse suivant son intervention, Agnès Buzyn n'a toutefois pas été en mesure de préciser le nombre de soignants qui pourront être ainsi recrutés, en invoquant la diversité des situations et des statuts (public ou privé, temps plein ou temps partiel...).

Infirmières de nuit et médecins coordonnateurs

Dans le même esprit, la feuille de route donne satisfaction à une demande ancienne, en prévoyant une enveloppe de 36 millions d'euros sur trois ans pour généraliser la mise à disposition d'une infirmière de nuit dans tous les Ehpad - sous la forme d'une "astreinte infirmière mutualisée entre plusieurs établissements d'un même territoire" - et réduire ainsi les hospitalisations injustifiées (en soulageant les services d'urgence).
Toujours sur le volet médical, la ministre des Solidarités et de la Santé a également confirmé que "les missions des médecins coordonnateurs sont appelées à évoluer" - sans toutefois évoquer explicitement le droit de prescription - et que les instances de concertation entre les professionnels de santé d'un Ehpad, les médecins de ville et l'hôpital seront renouvelées, après concertations, à partir de juin 2018.
En outre, une enveloppe de 40 millions d'euros, répartie entre 2018 et 2019, permettra à certains Ehpad de rémunérer directement des médecins généralistes et des auxiliaires médicaux et de couvrir des dépenses de laboratoire ou de radiologie.
Enfin, une enveloppe de 16 millions d'euros permettra de renforcer, d'ici à 2022, le nombre et les effectifs des équipes mobiles de gériatrie, dont le cadre juridique sera revu, tandis qu'une autre enveloppe de 15 millions d'euros permettra de réserver 1.000 places en Ehpad dès 2019 pour les personnes âgées qui souhaitent être hébergées temporairement après une hospitalisation et avant un retour à domicile. Ces places seront prises en charge comme des lits d'hôpital.

Des plans de prévention dans les Ehpad

Par ailleurs, une enveloppe de 15 millions d'euros financera, dès cette année, la mise en œuvre de plans de prévention de la perte d'autonomie en Ehpad. L'enveloppe sera portée à 30 millions d'euros en 2019 et son financement transféré de la conférence des financeurs à l'assurance maladie.
De même, à compter du 1er juin 2018, les Ssiad et les Spasad (services de soins infirmiers à domicile et services polyvalents d'aide et de soins à domicile) pourront continuer à intervenir auprès d'une personne âgée en Ehpad, même lorsqu'un service d'HAD (hospitalisation à domicile) intervient à son tour auprès de la personne. Jusqu'à présent, l'intervention de l'HAD entraînait la suspension de celle du Ssiad ou du Spasad. La mesure est déjà actée par un décret du 13 avril (voir notre article ci-dessous du 19 avril 2018).

Un plan d'investissement et une réflexion engagée sur l'habilitation à l'aide sociale

Autre coup de pouce aux Ehpad : l'Etat va financer "un plan de soutien à l'investissement en Ehpad d'au moins 100 millions d'euros par an" à partir de 2019, sans toutefois qu'il apparaisse clairement s'il s'agit réellement de moyens supplémentaires ou du traditionnel plan d'investissement annuel de la CNSA.
Dernier point qui devrait intéresser tout particulièrement les départements : Agnès Buzyn a annoncé, dans son intervention, "la remise à plat des règles et des pratiques concernant l'habilitation à l'aide sociale" des Ehpad, "qui peut avoir des effets pervers". Cette remise à plat se fera en lien avec les départements et les représentants des gestionnaires.
Ce point, qui ne figure pas dans le dossier de présentation de la feuille de route, est particulièrement sensible. Bien que la ministre ne l'ait pas évoqué ouvertement, il est difficile de ne pas voir dans cette annonce - et notamment dans l'allusion aux "pratiques" - une réponse aux critiques envers certains départements qui se sont lancés dans des actions de "déshabilitation" de certains établissements à l'aide sociale.
L'effet de toutes ces mesures en faveur des Ehpad devrait normalement se ressentir dans les enquêtes de satisfaction auprès des résidents et de leur famille, qui seront progressivement généralisées sous l'égide de la HAS (Haute Autorité de santé) à partir de 2019.

Personnels : qualité de vie au travail plutôt que revalorisation salariale

La feuille de route comporte aussi un volet consistant à "soutenir les professionnels et améliorer la qualité de vie au travail". Il s'agit bien sûr de répondre au malaise qui s'est traduit par les conflits sociaux dans les Ehpad, mais aussi de faire face aux difficultés croissantes de recrutement et notamment, selon l'expression de la ministre, à "la crise de vocation des aides soignantes".
La réponse ne passera pas par des revalorisations salariales, même si des discussions sur ce point ne sont pas exclues. Les mesures en la matière s'inspirent plutôt des conclusions de la commission "Qualité de vie au travail" (QVT), installée à la fin de 2017 pour répondre à la crise des Ehpad. Il est ainsi prévu une enveloppe de 16 millions d'euros pour financer des actions en ce domaine : matériels soulageant le travail des personnels, aménagements de locaux, formation du management à la QVT, expérimentation de "clusters médicosociaux" (regroupements d'établissements menant un travail partagé sur la QVT)...
Dans le même temps, l'assurance maladie accompagnera 500 Ehpad dans la réduction des risques de troubles musculo-squelettiques (TMS) et des risques psychosociaux (RPS). Ces démarches seront étendues au secteur de l'aide à domicile avant la fin de cette année et le secteur médicosocial dans son ensemble sera intégré dans le champ de l'Observatoire national de la qualité de vie au travail des professionnels de santé.
Dans le même esprit, les référentiels d'activité, de compétences et de formation des aides soignantes seront revus d'ici le mois de mars 2019. L'idée directrice est de mettre sur pied "un véritable plan métiers et compétences pour le personnel exerçant auprès des personnes âgées", en faisant appel à la VAE (validation des acquis de l'expérience) et en développant les perspectives de carrière.
Enfin, l'Anap (Agence nationale d'appui à la performance) bénéficiera d'une enveloppe de 2 millions d'euros pour accompagner des Ehpad en difficulté dans leur réorganisation.

Hors des Ehpad, des mesures plus disparates

Les autres mesures de la feuille de route sont plus disparates et correspondent souvent à des dispositifs déjà annoncés ou déployés. En matière de prévention par exemple, Agnès Buzyn a confirmé le bilan de santé gratuit proposé systématiquement par la Cnav aux personnes partant en retraite (mesure figurant dans l'axe prévention de la stratégie nationale de santé) ou la poursuite des actions des conférences des financeurs pour développer une offre de prévention de proximité : sport adapté, prévention des chutes, ateliers mémoire...
Pour sa part, l'installation, en février dernier, de la Commission de promotion de la bientraitance et de lutte contre la maltraitance doit déboucher, d'ici à la fin de l'année, sur l'adoption d'une stratégie et d'un plan d'action, avec une gouvernance renouvelée.
La feuille de route confirme aussi la généralisation de l'intervention de la télémédecine, en particulier dans les Ehpad, grâce à une enveloppe de 40 millions d'euros sur la période 2018-2022, ainsi qu'un renforcement de l'animation de la filière de la Silver économie "pour répondre aux enjeux prioritaires de l'adaptation de la société au vieillissement".
En matière de logement des personnes âgées, la feuille de route renvoie à deux mesures figurant dans le projet de loi Elan ("portant évolution du logement, de l'aménagement et du numérique"), en cours de discussion en première lecture à l'Assemblée nationale. Il s'agit en l'occurrence de la création d'un forfait "habitat inclusif" pour financer l'animation de la vie collective (15 millions d'euros) et du développement de l'habitat intergénérationnel, avec l'élaboration d'une charte nationale dès cette année.

Domicile : 100 millions d'euros pour accompagner la réforme de la tarification des Saad

Vis-à-vis des aidants, le gouvernement s'engage à déployer un "plan global d'aide aux aidants". Celui-ci reste à construire, mais Agnès Buzyn a annoncé qu'il portera notamment sur l'amélioration de l'information sur les dispositifs existants, le développement des solutions de répit y compris à domicile (baluchonnage), le renforcement de l'accueil de jour et de l'hébergement temporaire, mais aussi l'amélioration de l'articulation entre vie professionnelle des aidants et soutien aux personnes âgées.
La mesure la plus significative en matière de maintien à domicile concerne toutefois les évolutions du modèle de financement des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Engagées depuis plusieurs années, elles doivent aboutir "d'ici la fin de 2018". La feuille de route prévoit, pour cela, la mise en place d'une "enveloppe de soutien" de 100 millions d'euros au total entre 2019 et 2020.

Et maintenant le long terme...

Même si elles forment un ensemble conséquent - qu'Agnès Buzyn n'a pas voulu chiffrer mais qu'on peut estimer à 800 millions d'euros si on prend en compte les mesures tarifaires -, toutes ces mesures ne modifient pas le modèle des Ehpad et de la prise en charge de la perte d'autonomie.
La ministre des Solidarités entend donc aller plus loin en engageant rapidement une réflexion sur le long terme, englobant aussi bien le domicile que l'établissement. L'objectif est d'aboutir à des propositions "pour le début de l'année 2019". Celles-ci devront porter sur plusieurs grands enjeux fixés par Agnès Buzyn. Il s'agit notamment de définir les meilleures réponses en matière d'accompagnement de la perte d'autonomie en prenant en compte les problématiques sociales, territoriales et environnementales, mais aussi de déterminer le socle des soins et des services de qualité ouverts aux personnes âgées en perte d'autonomie que la collectivité doit nécessairement assurer. Il s'agit aussi de proposer des "grands scenarios" de répartition des contributions de chaque acteur en matière de financement durable de la perte d'autonomie - Agnès Buzyn n'est pas revenue sur les pistes possibles (voir notre article ci-dessous du 13 avril 2018) - et de dessiner les évolutions de la gouvernance nationale et territoriale qui en découlent. D'ores et déjà, la feuille de route précise que le soutien aux aidants et l'accompagnement des professionnels devront faire partie des priorités.
Ces réflexions et ces propositions prendront en compte les nombreux travaux récents réalisés par le Comité consultatif national d'éthique, le Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, la CNSA ou la Commission nationale pour la promotion de la bientraitance. Mais, selon une approche désormais bien établie, elles s'appuieront également sur les résultats d'une "consultation citoyenne", qui doit être bientôt lancée et "permettra à chacun de s'exprimer et de contribuer".
 

Premières Rencontres départements-CNSA : "Nous nous sommes parlé !"
Pari gagné pour la CNSA et l'ADF : la salle pleine à craquer de l'amphithéâtre de la MGEN à Paris suffisait à attester la réussite de ces premières "Rencontres nationales départements-CNSA : politiques de l'autonomie et territoires", auxquelles participaient la quasi totalité des départements et des ARS, ainsi que les représentants de l'Etat, du secteur associatif et des professionnels de l'action médicosociale. Comme nombre de participants l'ont souligné, la réussite résidait certes dans le contenu des tables rondes - qui ont abordé successivement la question des personnes handicapées, celle des personnes âgées et celle du "renforcement de l'action concertée des territoires" - mais aussi dans le fait de réunir tous ces acteurs clés pour la première fois dans une position moins institutionnelle que celle du conseil d'administration pléthorique de la CNSA. Les choses ont donc pu se dire librement et franchement et l'aménité des débats n'a pas effacé les points de divergence qui subsistent, par exemple entre la CNSA et l'ADF sur la question de l'égalité des droits et de l'harmonisation des prestations sur tous les territoires.
Mais le positif et la volonté de dialogue l'emportent largement. Dominique Bussereau, le président de l'ADF, a reconnu la nécessité et l'intérêt d'échanger sur les bonnes pratiques, de décloisonner et de contrer la tentation des silos. De son côté, Marie-Anne Montchamp, la présidente de la CNSA, a résumé en quatre mots l'esprit de la journée en introduction de son intervention : "Nous nous sommes parlé !"...