Offre de soins - Réforme de l'hôpital : quelle place pour les collectivités ?
A l'occasion d'un déplacement au CHU de Bordeaux, le 16 octobre, Nicolas Sarkozy a présenté les grandes orientations de la réforme de l'hôpital public et installé la commission - présidée par Gérard Larcher - qui doit proposer des mesures sur ce thème. Le projet est fondé sur une "révolution des mentalités", reposant elle-même sur deux piliers : la "révolution du financement" - avec la généralisation de la tarification à l'activité (T2A) - et la "révolution managériale", avec une autonomie plus grande pour les établissements, selon le modèle déjà mis en oeuvre pour la réforme des universités. Tout au long de son intervention, le chef de l'Etat a donc abondamment évoqué le rôle respectif du directeur - qui doit être "le patron reconnu, le seul" -, celui du président de la commission médicale d'établissement (CME) et des praticiens. Le rôle des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) - bientôt remplacées par des agences régionales de la santé (ARS) à la vocation plus large - a également été largement cité. Seuls absents de cette revue de détail de la nouvelle gouvernance hospitalière : les collectivités territoriales. Si Nicolas Sarkozy n'a pas évoqué le serpent de mer d'une suppression de la présidence des conseils d'administration par les maires, il n'a fait aucune allusion à ce que pourrait être la place des collectivités dans la nouvelle organisation hospitalière. Ceci vaut aussi bien pour la présidence des établissements que pour le rôle des collectivités dans la planification de l'offre hospitalière. De même, le chef de l'Etat a longuement évoqué la "vision territoriale" qui devra guider l'action des ARS. Mais il est resté en revanche très flou sur les orientations en matière de restructurations hospitalières, qui préoccupent pourtant - pour des raisons différentes, sinon antagonistes - les villes petites et moyennes.
Dans son discours, Nicolas Sarkozy a évoqué un certain nombre d'orientations, qui devraient recevoir une traduction concrète dans les mesures proposées par la commission Larcher. La T2A devrait être ainsi étendue - de façon progressive - au secteur du moyen séjour et aux structures psychiatriques. Autre axe de réforme : le développement de la contractualisation, avec une déclinaison, au sein même de l'établissement (et notamment de ses pôles et services), du contrat conclu entre l'ARH et l'hôpital. Le chef de l'Etat souhaite également développer rapidement l'intéressement individuel et la part variable de la rémunération, introduite en 2007 pour les chirurgiens. Il s'est aussi prononcé en faveur d'une plus grande ouverture du recrutement des directeurs d'hôpitaux - "pourquoi pas aux managers du privé ?" - et d'une "revalorisation de la condition infirmière", qui passe notamment par l'intégration des diplômes dans le cursus LMD (licence, master, doctorat) et des contreparties en matière d'âge de la retraite et de temps de travail. Nicolas Sarkozy a également demandé "que l'on trouve rapidement une solution pérenne au problème des heures supplémentaires dans les hôpitaux", soufflant même une solution à ce problème lancinant qui pourrait consister à "convertir les comptes épargne temps en cotisations pour financer des retraites complémentaires". Enfin, il entend donner la priorité à la transparence et à la qualité des soins - sous forme d'une évolution de la certification - et renforcer la coopération dans le monde hospitalier en envisageant des "réunions territoriales d'établissements".
Jean-Noël Escudié / PCA
Liberté d'installation des médecins : pas de décision avant trois ans
Accueilli au CHU de Bordeaux par une manifestation des étudiants en médecine et des internes - dont il a reçu une délégation -, Nicolas Sarkozy est revenu dans son discours sur la question d'une éventuelle remise en cause de la liberté d'installation des praticiens libéraux. Le chef de l'Etat a été catégorique : "Il n'y aura pas de déconventionnement ni de conventionnement sélectif pour les personnes actuellement en internat. Et cela va aller jusqu'aux externes. Je ne veux pas changer les règles du jeu en cours de route". Il s'est en revanche prononcé en faveur de la proposition, formulée par Roselyne Bachelot, d'"Etats généraux de la démographie médicale". Ceux-ci permettront de réaliser un premier bilan des mesures d'incitation déjà mises en place. Dans "trois ou quatre ans", un bilan exhaustif de l'efficacité de ces mesures permettra de voir "s'il faut aller plus loin et limiter pour les futurs internes le conventionnement, d'une manière ou d'une autre, dans les zones les plus denses".
