Prévention de la perte d'autonomie : la Cour des comptes critique le manque d'efficacité, mais manque de solutions

La Cour des comptes publie un rapport consacré à "la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées", sous-titré "Construire une priorité partagée". Un sujet très exploré, puisque le rapport commence par rappeler que "plus de vingt rapports ont traité en dix ans de la prévention de la perte d'autonomie". Il précise aussi que "la présente enquête, dont l'objet se situe en amont de la perte d'autonomie, examinée par la Cour en 2016, s'intéresse principalement aux personnes classées en GIR 5 et 6 vivant à domicile" (autrement dit, les personnes les moins dépendantes, qui ne relèvent pas de l'APA, mais de l'aide à domicile financée notamment par les régimes de retraite).

"Des résultats médiocres alors que les besoins sont croissants"

En dépit de cette attention portée au sujet, la Cour constate que "malgré cette abondante production assortie de propositions nombreuses, la prévention de la perte d'autonomie occupe toujours une place marginale et en tout état de cause peu lisible dans les politiques publiques". Pourtant, la France est l'un des pays affichant la longévité la plus élevée (26.300 centenaires aujourd'hui, 200.000 en 2060) et elle présente une espérance de vie à 65 ans plus importante que celle des autres pays européens. En revanche, ses résultats sont très moyens en matière d'espérance de vie à 65 ans en bonne santé. La France se trouve alors classée au douzième rang en Europe. La Cour considère donc qu'"en son état actuel, le dispositif français de prévention n'apporte pas la démonstration de son aptitude à faire face aux problèmes à venir. Il doit être amélioré".

Au-delà de l'enjeu social ou sanitaire, il existe également un enjeu économique. La Cour évalue en effet – à partir du modèle Pandore de projection des dépenses de santé – à 1,5 milliard d'euros les économies, pour l'assurance maladie, d'un gain d'une année d'espérance de vie sans incapacité (EVSI). Encore ce gain potentiel ne prend-t-il pas en compte les économies ultérieures sur l'APA ou les dépenses d'hébergement et d'accueil de jour. Pour la Cour des comptes, "ces enjeux financiers légitiment l'intervention publique en matière de prévention de la perte d'autonomie". Or actuellement, la politique en la matière affiche "des résultats médiocres, alors que les besoins sont croissants".

Une forte dispersion des intervenants

Les critiques formulées par le rapport sont récurrentes et donc déjà bien documentées. La première est la faible place accordée à la prévention dans le système de soins français, orienté principalement vers le curatif. Le rapport pointe aussi "la dispersion des intervenants" : le rapport évalue à 1,49 milliard les dépenses de prévention de la perte d'autonomie, réparties entre huit financeurs (essentiellement des régimes de retraite). S'y ajoute le fait que "la reconnaissance mutuelle des classements en GIR entre caisses de retraite et départements, prévu par la loi ASV [adaptation de la société au vieillissement, du 28 décembre 2015, Ndlr], n'est toujours pas effective, ce qui conduit à des évaluations redondantes et à renvoyer les demandeurs d'un guichet à l'autre".

Ces difficultés sont d'autant plus pénalisantes qu'il existe un consensus sur les sujets à traiter, comme la prévention des chutes (cause de plus de 10.000 décès de personnes de plus de 65 ans tous les ans). Par ailleurs, deux autres domaines importants en sont pour l'instant, selon la Cour, au stade de la prise de conscience : la lutte contre l'isolement des personnes âgées et la sensibilisation des professionnels de santé au dépistage des pathologies du grand âge et aux techniques de maintien des capacités fonctionnelles.

Pour une offre graduée de prévention en trois niveaux

De façon plus large, la Cour des comptes juge l'offre actuelle de prévention "dispersée et inégalitaire". Elle propose donc de "construire une offre graduée de services", organisée en trois niveaux. Un premier niveau d'information, via notamment des campagnes de communication grand public et la création d'une plateforme téléphonique d'information. Un deuxième niveau d'"aller vers", avec possibilité, sur demande des intéressés, d'une visite conseil à domicile réalisée par des professionnels formés aux problématiques de prévention. Et un troisième niveau, destiné aux publics isolés ou plus précaires socialement, avec des plans d'aide déployés par l'action sociale des caisses de retraite.

Ces orientations se traduisent par six recommandations. Celles-ci sont toutefois de portée assez générale. La première consiste à amplifier et suivre l'adaptation des logements – aujourd'hui trop orientée sur les travaux – tout en simplifiant les aides et en uniformisant les procédures, grâce en particulier à un recours plus fréquent au diagnostic d'ergothérapeutes et à la création d'une plateforme unique en matière d'adaptation des logements. Une autre recommandation consiste à définir "un objectif de santé publique ambitieux de diminution de l'incidence des chutes et des décès induits". La loi de santé publique de 2004 avait pourtant fixé un objectif de réduction de 25% des chutes en cinq ans. Pour cela, les ARS devraient se voir dotées d'outils adaptés, dont un recueil statistique systématique des chutes. De même, il conviendrait de développer la prescription médicale d'activités physiques adaptées et de repenser les ateliers collectifs de prévention proposés par les caisses de retraite.

Des "contrats départementaux pour l'autonomie"

Troisième préconisation : encourager les professionnels de santé – notamment les médecins généralistes – à infléchir leurs pratiques (détection des signes de fragilité, repérage de la dénutrition, prescription d'activité physique adaptée, réexamen de la pertinence des médicaments...), via des incitations financières, sur lesquelles le rapport reste toutefois très vague. La Cour chiffre à 400.000 le nombre de cas de dépendance qui seraient ainsi évitables chaque année.

La quatrième préconisation consisterait à construire une offre graduée de prévention de la perte d'autonomie que le département serait chargé de mettre en œuvre sur son territoire. Le rapport préconise de "conforter le département, chef de file local", via notamment la signature de "contrats départementaux pour l'autonomie". Ceux-ci réuniraient les conseils départementaux, l'interrégime des caisses de retraite et les ARS.

Dans le même esprit, la CNSA (et donc la future cinquième branche) devrait être le "maître d'ouvrage national" de la politique de prévention de la perte d'autonomie, garantissant l'équité territoriale. Elle devrait à la fois renforcer le cadre national (à travers le développement d'outils et la mise à disposition de données départementales) et moduler les subventions départementales en fonction d'objectifs de prévention.

Enfin, la sixième préconisation, en lien avec la précédente, prévoit de doter la CNSA des ressources suffisantes pour mener à bien ses missions de prévention, au besoin par redéploiement de moyens humains des caisses nationales de sécurité sociale. Il conviendrait également de mettre à sa disposition les données relatives à l'accès des retraités à l'offre de prévention proposée par l'ensemble des caisses.