PLFSS 2021 : le Covid-19, le Ségur de la santé... et un peu de cinquième branche

A l'issue de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, Olivier Véran et Olivier Dussopt ont présenté ce 29 septembre, dans les locaux de Bercy, le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2021. Un PLFSS hors normes, totalement bouleversé par la crise sanitaire et ses suites. Avec toutefois une – toute petite – bonne nouvelle : alors qu'il était attendu à 52,2 milliards d'euros lors de la commission des comptes de juin et de la discussion du projet de loi organique et du projet de loi ordinaire sur la dette sociale et l'autonomie, le déficit de la sécurité sociale pour 2020 ne sera finalement "que" de 44,7 milliards d'euros (dont 30 milliards pour la branche maladie et 7,9 milliards pour la branche retraite). La comparaison avec les 5 milliards de déficit de 2019 donne toute la mesure de l'impact du Covid-19. Cette petite amélioration tient à une récession économique légèrement moindre que prévu (-10%). En 2021, le déficit devrait encore s'établir à 25,5 milliards d'euros. Les deux ministres n'ont pas fait de prévisions pour la suite, mais ont réaffirmé que la politique de redressement des comptes restait une nécessité.

Covid + Ségur = un Ondam 2020 relevé à 7,6%

Les explications des déficits abyssaux de 2020 et 2021 ne sont pas une surprise. Ils sont d'abord la conséquence directe de la pandémie, avec environ 15 milliards d'euros de dépenses exceptionnelles en 2020 : achats de masques chirurgicaux et FFP2, d'équipements de protection, de respirateurs et de réactifs des tests PCR, prise en charge de ces tests par l'assurance maladie, investissements dans les hôpitaux et les établissements médicosociaux pour la réorganisation des soins et les recrutements, primes exceptionnelles pour les soignants, prise en charge par l'assurance maladie des arrêts de travail pour garde d'enfants (cas contacts Covid, professions libérales)... Pour sa part, l'Ondam 2021 (objectif national des dépenses d'assurance maladie) prévoit une provision de 4,1 milliards d'euros pour les tests, les vaccins et les masques (qui continueront à être mis gratuitement à disposition dans les Ehpad, a précisé par ailleurs Brigitte Bourguignon).

La seconde explication réside dans la mise en œuvre des mesures du Ségur de la santé (voir nos articles ci-dessous des 15 et 21 juillet 2020). A elle seule, la revalorisation des personnels hospitaliers et de ceux des Ehpad ajoute 8,8 milliards d'euros à la trajectoire de l'Ondam pour la période 2020-2023.

Ces dépenses liées au Covid-19 et au Ségur de la santé conduisent à relever l'Ondam 2020 à +7,6% (contre +2,45% dans la LFSS 2019), pour atteindre un total de 215,7 milliards pour l'assurance maladie, soit +10,1 milliards d'euros. C'est évidemment, et de très loin, le plus important dépassement de l'Ondam depuis 2004. Pour 2020, l'Ondam est fixé à +3,5% (hors crédits liés à la pandémie, toujours susceptibles d'évolution).

La cinquième branche se précise... un peu

Ces deux éléments, qui obèrent le PLFSS 2021 - et sans doute ses successeurs - ne laissent évidemment guère de place à une pléthore de mesures nouvelles. Celles-ci ne sont cependant pas totalement absentes et plusieurs d'entre elles intéressent les collectivités territoriales.

Côté personnes âgées, c'est bien sûr le cas de la "nouvelle étape dans la politique de soutien à l'autonomie avec la création d'une 5e branche de la sécurité sociale". Si la mesure est importante, le PLFSS 2021 n'ajoute cependant pas grand-chose au principe de la création d'une cinquième branche de la sécurité sociale, posé par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie. Dans la ligne du rapport Vachey (voir nos articles ci-dessous des 16 et 22 septembre 2020), le dossier du PLFSS reprend les quatre grands principes qui devront présider à la création de cette nouvelle branche : universalité (grâce à une meilleure équité territoriale), qualité renforcée de l'offre d'accompagnement, renforcement des politiques transversales du handicap et du grand âge, démocratie avec un examen annuel de la politique de l'autonomie et des conditions de son financement à long terme dans le cadre des LFSS.

Le PLFSS devrait toutefois apporter des précisions sur plusieurs points. Ainsi, il commence à dessiner le futur périmètre de la cinquième branche, en y intégrant l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), jusqu'à présent versée par la branche Famille. Mais il ne dit rien des autres prestations que le rapport Vachey propose d'intégrer, à commencer par l'AAH (10,6 milliards d'euros). Dans sa courte présentation du PLFSS, Olivier Véran a toutefois pris soin d'indiquer que tout cela pourrait évoluer lors de l'examen du texte au Parlement.

Un financement autonome de la CNSA dès 2021

Autre mesure du PLFSS : un financement autonome de la CNSA – gestionnaire du futur cinquième risque – dès 2021, avec l'affectation de 28 milliards d'euros de CSG. La mesure est spectaculaire, mais il s'agit en fait d'un jeu de vases communicants, la CSG remplaçant le financement apporté jusqu'alors par l'assurance maladie au titre de l'Ondam médicosocial (lui-même financé pour partie par la CSG).

En 2021, la CNSA sera donc financée à 90% par la CSG, le solde venant essentiellement de la contribution de solidarité pour l'autonomie issue de la Journée de solidarité (CSA, pour 6%), de la contribution additionnelle (CASA, 2%) et d'un reliquat de financement de l'assurance maladie au titre des investissements du Ségur dans le champ médicosocial (1%). Par ailleurs, le PLFSS va redéfinir les missions de la CNSA et la liste de ses 17 missions actuelles sera donc – enfin – raccourcie.

Financement de la cinquième branche : on négocie toujours

Côté "démocratie", le PLFSS prévoit la présentation de tableaux d'équilibre en dépenses, recettes et soldes pour l'année 2021 et en pluriannuel jusqu'en 2024, dans le cadre de l'annexe B au PLFSS. Pour ce premier examen, les parlementaires se prononceront toutefois d'entrée sur un document qui risque fort d'être erroné, puisque "la projection pluriannuelle est une projection tendancielle à droit constant et n'inclut pas les mesures nouvelles qui interviendraient dans la prochaine loi grand âge et autonomie". Sur ce dernier texte, Olivier Véran est resté plus vague qu'Emmanuel Macron (voir notre article ci-dessous du 23 septembre 2020), se contentant d'évoquer une présentation "dans les prochains mois".

Enfin, sur le financement de la cinquième branche – et en dehors des 0,15 point de CSG annoncés de longue date et qui permettront d'apporter un milliard d'euros en anticipation dès 2021 –, la présentation du PLFSS indique que "les propositions de financement faites par la mission Vachey doivent encore faire l'objet d'un travail avec l'ensemble des partenaires dans les prochains mois, dans le cadre général de la préparation de la réforme du grand âge et de l'autonomie".

Hors cinquième branche, des mesures pour l'autonomie

Hors cinquième branche, le PLFSS 2021 prévoit également quelques mesures nouvelles en faveur de l'autonomie, pour un montant total de près de 2,5 milliards d'euros. Celui-ci se répartit en 1,4 milliard pour les revalorisations salariales 2021, 0,4 milliard pour les investissements "Ségur" (rénovation, transformation, équipements, numérique), 0,3 milliard pour les créations de places et la poursuite de la convergence tarifaire et de la trajectoire d'augmentation du taux d'encadrement, 0,2 milliard pour la majoration des financements de structures pour personnes handicapées (plan Autisme, lutte contre les départs en Belgique, Communautés 360, transformation de l'offre...), 0,2 milliard pour la prise en compte par la PCH de l'accompagnement à la parentalité et 15 millions pour le soutien au plan de transformation des MDPH.

Côté santé (hors Covid-19), on retiendra notamment le maintien, durant deux ans au moins, de la prise en charge à 100% des actes de téléconsultations par l'assurance maladie, la création de douze nouvelles maisons de naissance (après sept ans d'expérimentation), la poursuite de la réforme du financement des services d'urgence avec la création d'un "forfait patient urgences" (FPU), ou encore un soutien massif au développement des hôtels hospitaliers avec une enveloppe de 500 millions d'euros. Est également inscrite dans le PLFSS 2021 une enveloppe de 510 millions sur trois ans au titre du rattrapage du numérique en santé (déjà prévue dans le cadre du Ségur). De même, le PLFSS prévoit de prolonger de 18 mois la validité de la convention médicale signée en 2016, afin de faire en sorte que les nouvelles négociations interviennent après les futures élections aux URPS (unions régionales des professionnels de santé)

Enfin, pour ce qui concerne les recettes, il est prévu une "taxe Covid temporaire" sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires de santé. Cette taxe est prévue à hauteur de 1,5 milliard d'euros, mais son montant pourrait être revu. Elle doit "compenser" les économies réalisées par les organismes complémentaires santé durant l'état d'urgence sanitaire.

Famille : tout pour l'allongement du congé paternité

Côté famille, les nouveautés se résument au doublement de la durée du congé de paternité à 28 jours (plus 7 jours en cas de naissance multiple) – contre 15 jours actuellement –, avec un congé obligatoire de 7 jours la première semaine. Déjà annoncée par Emmanuel Macron, la mesure prendra effet le 1er juillet prochain, ce qui en diminuera l'impact budgétaire en 2021 (260 millions d'euros, contre 520 millions en année pleine). Précision importante, cet allongement du congé paternité vaudra également en cas d'adoption d'un enfant. En revanche, le doublement du congé paternité ne fera pas baisser la pression sur les modes de garde collectifs, puisqu'il n'y a pas d'entrée en crèche avant l'âge de deux mois, donc après le congé paternité (mais pas d'âge minimum pour les assistantes maternelles et les gardes à domicile).

Dernière mesure nouvelle en matière de prestations : l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) – qui n'a pas bénéficié des revalorisations de certaines prestations comme l'AAH ou l'Aspa ("minimum vieillesse") –, va bénéficier d'une nouvelle hausse, après celle de 2020. L'ASI garantira ainsi un niveau de ressources de 800 euros par mois pour une personne seule, contre 750 euros en 2020. Par ailleurs, son financement passera de l'Etat à l'assurance maladie, "par cohérence avec le financement des prestations d'invalidité".

Simplifications en vue

Dans un contexte budgétaire difficile, le PLFSS prévoit aussi plusieurs mesures de simplification et de facilitation de l'accès aux soins, dépourvues d'incidence financière. Elles ne concernent toutefois que très indirectement les collectivités territoriales. Il s'agit en effet de la refonte du dispositif des autorisations temporaires d'utilisation (ATU), afin de permettre un accès plus rapide des patients aux médicaments innovants, du renforcement de l'encadrement de la qualité des prestataires de services et distributeurs de matériel médical, de la simplification des procédures déclaratives de revenus pour les entreprises de l'économie collaborative (avec possibilité de s'acquitter des cotisations sur une plateforme en ligne sans avoir à créer une entreprise), ou encore de la fusion des déclarations sociales et fiscales de revenus pour les 400.000 travailleurs indépendants agricoles.

Si le PLFSS 2021 va désormais entamer son parcours parlementaire, Olivier Véran a prévenu : face aux incertitudes de la situation sanitaire, comme pour les projets de lois de finances, des PLFSS rectificatifs pourraient être envisagés en cas d'aggravation de la pandémie.