Accès aux soins - Permanence des soins : pour une remise à zéro
Le 3 septembre, le docteur Jean-Yves Grall, conseiller général des établissements de santé, a remis à Roselyne Bachelot-Narquin, la ministre de la Santé, le rapport du groupe de travail qu'il a animé sur la permanence des soins (PDS). Le document commence par constater l'échec de la mission de médiation confiée au groupe de travail dans les départements qui ne parvenaient pas à mettre en place un dispositif de PDS. Pour le rapporteur, "la médiation a été de fait peu opérante car structurellement impossible".
La permanence des soins (PDS) ambulatoire a été définie en 2003 comme une mission de service public assurée par des médecins libéraux, sur la base du volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux (nuits et week-ends). Organisée au niveau départemental sous l'autorité du préfet, après avis du comité départemental d'aide médicale urgente et de permanence des soins (Codamups), sous la forme de secteurs géographiques dans lesquels il existe un médecin d'astreinte, son accès est régulé préalablement par le Centre 15 ou une plate-forme de régulation libérale ayant passé convention et interconnectée avec le Centre 15. Une liste de médecins d'astreinte est établie (en l'absence de volontaire, le préfet peut procéder aux réquisitions nécessaires). Des financements spécifiques pour la PDS ont été prévus dans le cadre conventionnel avec l'assurance maladie et des financements supplémentaires ont été affectés via le fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et la dotation des réseaux (DDR).
Le rapport pointe notamment les conséquences négatives de la dichotomie entre les préfets, responsables du dispositif sans avoir de prise sur le financement, et l'assurance maladie, qui répartit les ressources financières, le tout "dans un contexte de jeux d'acteurs marqué par l'implication très inégale des conseils départementaux de l'ordre des médecins". Conséquence de cette situation : "Trouver un médecin devient un sujet d'inquiétude et les difficultés d'accès quel qu'en soit le motif - de soins ou administratif - suscitent l'incompréhension de la population et de ses élus, associée à une tension certaine chez les représentants de l'Etat, responsables de l'organisation de la PDS".
Les futures agences régionales de santé seront sollicitées
S'agissant des attentes et de l'insatisfaction des élus locaux, le rapport note que ces élus sont eux-mêmes "très sollicités" sur le sujet par leurs administrés et rappellent que certaines collectivités territoriales "tentent d'investir dans des locaux pour accueillir des médecins ou mettre en place des maisons médicales de garde". Sollicitation des élus, aussi, dans l'exercice même de leurs fonctions, notamment pour les actes administratifs comme les certificats de décès.
Au final, Jean-Yves Grall juge la PDS "globalement peu fiable, fragile et coûteuse" (370 millions d'euros par an, hors transports). Dans ces conditions, le rapport exclut tout "replâtrage" du système actuel, pour envisager "une approche nouvelle, cohérente et structurelle". Il formule pour cela cinq principes et sept axes stratégiques. Parmi ces derniers figure la suppression de la PDS au profit d'une "aide médicale permanente à la population" (AMPP), appuyée sur un dispositif institutionnel et un financement cohérents. Les pilotes de l'AMPP devraient être les futures agences régionales de santé (ARS), qui devraient se substituer aux actuelles agences régionales de l'hospitalisation et dans lesquelles les collectivités territoriales devraient être représentées.
Dans un communiqué publié le 3 septembre, le ministère indique que "le changement de logique préconisé par ce rapport fait écho à la volonté affirmée de Roselyne Bachelot-Narquin de faire évoluer le système de santé afin de faciliter l'accès de tous aux soins". Il confirme que "les propositions élaborées dans ce sens pourraient trouver des réponses dans le cadre des futures agences régionales de santé".
Jean-Noël Escudié / PCA
Des médecins très mal répartis
Le jour de la remise du rapport Grall, la Direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des statistiques du ministère (Drees) publie dans sa série Statistiques un document de travail sur la répartition des médecins au 1er janvier 2007.Ce document d'une centaine de pages fournit des chiffres, cartes et tableaux détaillés sur la répartition des médecins généralistes et spécialistes par spécialité, secteur d'activité, région et département. Les données publiées confirment les contrastes très prononcés dans l'offre médicale entre un nord de la France sous-doté (Ile-de-France exceptée) et un sud à forte densité. Ces écarts valent pour les spécialistes mais aussi, de plus en plus, pour les généralistes.
