Pérennisation des CNR territoriaux santé : une instruction en détaille les contours

Datée du 17 mars 2023 et mise en ligne le 23 mars, une instruction du ministère de la Santé et de la Prévention aux agences régionales de santé (ARS) détaille les modalités de "pérennisation du Conseil national de la refondation en santé (CNR Santé) dans les territoires".

Entre octobre et décembre 2022, la phase territoriale du CNR Santé a donné lieu à 250 réunions avec des professionnels de santé, des élus et des citoyens, sous l’égide des ARS et avec l’Assurance maladie et les préfectures. En lien avec les orientations annoncées par le président de la République début janvier (voir notre article) déclinées "dans le cadre de la feuille de route nationale pour l’accès à la santé fin janvier", il importe désormais pour le ministre de la Santé de "capitaliser sur ces premiers échanges CNR pour partager dans tous les territoires une vision collective des enjeux de l’accès à la santé, et pour mobiliser concrètement les leviers d’amélioration attendus par nos concitoyens".

"Consolider des collectifs durables à une maille départementale ou infra-départementale"

Dans cette "deuxième phase de consolidation des CNR territoriaux santé", les ARS se voient donc demander "d’approfondir et de pérenniser les dynamiques" mises en place avec les acteurs locaux – "les services de l’Assurance maladie et autres réseaux de sécurité sociale (Mutualité sociale agricole, etc.), les préfectures, les élus, les groupements hospitaliers de territoire, les professionnels et les représentants d’usagers". Il est demandé aux ARS d’avoir "comme fil conducteur la souplesse, le dialogue et la coopération" et d’adapter leur approche aux réalités locales.

L’enjeu est de consolider "des collectifs durables du CNR Santé à une maille départementale ou infra-départementale". Les ARS sont appelées à faire preuve de "vigilance dans la bonne association de l’ensemble des acteurs nécessaires" - dont les collectivités locales – et à organiser régulièrement des réunions "à l’échelle des bassins de vie pertinents" pour "faire vivre le débat citoyen autour des besoins et des engagements pris dans les territoires".

Les enjeux prioritaires du CNR Santé restent les mêmes dans cette deuxième phase : la prévention, l’accès aux soins, la permanence des soins et l’attractivité des métiers. Pour cette étape de consolidation, quatre objectifs sont détaillés dans l’instruction, objectifs sur la base desquels des "territoires démonstrateurs" des "dynamiques collectives et territoriales innovantes" seront identifiés.  

Priorisation des besoins et co-construction des réponses : "une feuille de route articulée avec le PRS"

Le premier objectif est de "partager l’état des lieux des territoires et de leurs défis pour répondre aux besoins de santé", puis de "co-construire les axes d’action prioritaires, tant sur le premier recours que s’agissant de l’offre de soins graduée, à porter dans les projets régionaux de santé (PRS)". Les PRS "doivent être finalisés d’ici novembre 2023", est-il rappelé. Ainsi le CNR Santé est-il un lieu de diagnostic, de "recensement et de priorisation des besoins du territoire" (permanence des soins, "zones blanches"…) et "un lieu de co-construction des réponses", tant dans "l’appropriation des leviers nationaux nouvellement mis à disposition du terrain que de l’impulsion de projets propres aux territoires".

Les solutions co-construites, les ressources jugées nécessaires et les leviers de financement identifiés sont synthétisés dans "une feuille de route articulée avec le PRS". "Le cas échéant, les acteurs du territoire peuvent contractualiser leurs engagements pour mettre en œuvre cette feuille de route dans le cadre des outils de contractualisation existants", est-il ajouté. Sont cités : les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les contrats locaux de santé (CLS), les accords conventionnels interprofessionnels (ACI), les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) et les contrats de relance et de transition énergétique (CRTE).

Identifier des "projets à fort potentiel transformant"

Deuxième objectif : "accélérer le déploiement des projets identifiés comme prioritaires par le collectif du territoire, avec le soutien renforcé de l’État". Les ARS pourront pour cela s’appuyer sur "trois leviers" : un nouveau droit de dérogation leur "permettant de faire des exceptions à des normes de rang réglementaire" - un décret en précisera bientôt les contours -, des financements pour les projets identifiés comme prioritaires dans le cadre du Fonds d’intervention régional (FIR) – avec 30 millions d’euros supplémentaires au titre de 2023 – et un support en ingénierie de "l’équipe projet CNR nationale" pour des projets qui en auraient besoin. Des projets innovants ou encore "à fort potentiel transformant" devront être identifiés, au moins un par département. Il peut s’agir de "la constitution d’équipes de soins ou la mobilisation conjointe État-élus pour renforcer l’attractivité du quotidien des soignants par exemple", illustre le ministère.

L’organisation de l’information sur l’offre de santé et de prévention est un autre objectif de la démarche. Cela concerne notamment les actions de prévention conduites dans le cadre des contrats locaux de santé (CLS), souvent insuffisamment visibles. Le dernier objectif est de "continuer à faire remonter à l’échelle nationale les verrous restant à lever". 

Indiquant l’"architecture nationale et locale du CNR Santé", le ministère de la Santé demande aux ARS de désigner des "référents" ayant pour rôle de "rendre compte des CNR territoriaux (départementaux et infra-départementaux) sur l’ensemble de leur territoire".

Au niveau national, deux prochaines étapes sont annoncées : la tenue "dans les prochaines semaines" d’un CNR Santé national, "afin d’expliquer au mieux l’intention de la présente instruction et de la déployer rapidement", et le CNR plénier autour du président de la République – initialement prévu fin mars – pour lequel la contribution du volet Santé est jugée "déterminante".