Personnes âgées - Deux décrets mettent en place la - timide - réforme de la tarification des Ehpad
Deux décrets du 21 décembre 2016 - pris en application de l'article 58 de la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement - mettent en place la réforme de la tarification des Ehpad (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) et, accessoirement, des petites unités de vie et des établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée. Cette réforme d'une ampleur limitée, entrée en vigueur le 1er janvier 2017, est une solution de compromis qui reprend une bonne part des dispositions existantes. Elle se substitue en effet à l'ambition initiale d'un véritable volet consacré à la tarification des Ehpad dans la loi Vieillissement puis, après l'abandon de l'idée d'un texte unique, à celle d'une loi spécifique ultérieure.
Un "forfait global relatif à la dépendance"
Le premier décret (2016-1814) met en œuvre le point principal de la réforme. Il consacre en effet plusieurs articles à la mise en œuvre d'un "forfait global relatif à la dépendance, versé par le département d'implantation de l'établissement, [...] auquel s'ajoutent les tarifs journaliers afférents à la dépendance acquittés par les autres départements [...], les participations acquittées par les résidents bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie, [...] ainsi que les tarifs journaliers acquittés par les résidents non bénéficiaires de cette allocation". Cette définition correspond à la demande de l'Assemblée des départements de France (ADF). Ce forfait global dépendance se combine avec le forfait global relatif aux soins et avec les tarifs journaliers relatifs à l'hébergement.
Le forfait global relatif à la dépendance est égal "à la somme du résultat de l'équation tarifaire relative à la dépendance calculée sur la base du niveau de perte d'autonomie des personnes hébergées par l'établissement" et des financements complémentaires définis dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Ce forfait dépendance est calculé en trois temps. Tout d'abord, le niveau de perte d'autonomie moyen des personnes hébergées est calculé en divisant la somme des "points GIR" (groupes iso-ressources) de l'établissement par le nombre de personnes hébergées, multiplié par la capacité autorisée et financée d'hébergement permanent de la structure. Ce produit est ensuite multiplié par la valeur du "point GIR" départemental, déterminée par le président du conseil départemental. De ce produit sont alors soustraits, d'une part, le montant prévisionnel de la participation des résidents - et notamment le tarif journalier afférent à la dépendance applicable aux résidents classés dans les GIR 5 et 6 (faiblement dépendants) - et, d'autre part, le montant des tarifs journaliers afférents à la dépendance applicables aux autres départements dans lesquels certains résidents ont conservé leur domicile de secours, ainsi que la participation acquittée par les résidents de moins de soixante ans.
Le calcul du tarif journalier se fait alors sur la base suivante : le produit obtenu à la deuxième étape ci-dessus est tout d'abord divisé par le nombre de "points GIR" de l'établissement puis par le nombre de jours d'ouverture. Le résultat obtenu est alors multiplié par 280 pour calculer le tarif annuel afférent à la dépendance applicable aux résidents classés dans les GIR 5 et 6, multiplié par 660 pour calculer le tarif annuel afférent à la dépendance applicable à ceux classés dans les GIR 3 et 4, et multiplié par 1.040 pour calculer le tarif annuel afférent à la dépendance applicable à ceux classés dans les GIR 1 et 2. Le président du conseil départemental peut toutefois moduler ce forfait global dépendance en fonction d'un certain nombre de critères, dont le niveau de l'activité.
Le décret précise aussi que le président du conseil départemental a jusqu'au 1er avril de chaque année pour fixer le "point GIR départemental", dont la valeur doit être "au moins égale à la valeur du point arrêtée l'année précédente". Le décret détaille ensuite les modalités de détermination du forfait global relatif aux soins - appréhendé dans la logique d'une tarification à la ressource et non plus à la dépense - et celles relatives au tarif journalier d'hébergement.
Le CPOM remplace la convention tripartite
Le second décret du 21 décembre (2016-1815) détaille notamment le second point important de la réforme : le contenu et les modalités du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, qui se substitue à la convention tripartite conclue entre l'établissement, l'agence régionale de santé et le département. Il généralise le CPOM et le rend désormais obligatoire. Ces contrats "peuvent être conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires d'établissements et services et la ou les autorités chargées de l'autorisation et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par le schéma d'organisation sociale et médicosociale dont ils relèvent, la mise en œuvre du projet d'établissement ou de service ou de la coopération des actions sociales et médicosociales".
Par rapport aux conventions tripartites, les CPOM sont supposés présenter un double avantage. D'une part, s'inscrire clairement dans une perspective pluriannuelle. D'autre part, permettre une approche dans une logique de groupe, voire de filière sur plusieurs établissements pour les pluri-gestionnaires (cas de la Mutualité, par exemple), facilitant ainsi la mise en oeuvre de logiques de parcours de soins pour les personnes accompagnées.
Ces dispositions introduisent aussi une novation, qui a été assez peu appréciée par les fédérations d'établissements. Le décret prévoit en effet qu'en cas de refus du gestionnaire de l'établissement de signer le CPOM, le directeur général de l'agence régional de santé (ARS) peut minorer le forfait global relatif aux soins à hauteur d'un montant de 1 à 5% du montant du forfait la première année et de 5 à 10% les années suivantes. Une disposition qui ne laisse guère de marge de manœuvre aux Ehpad pour négocier leur contrat...
Jean-Noël Escudié / PCA
Références : décret 2016-1814 du 21 décembre 2016 relatif aux principes généraux de la tarification, au forfait global de soins, au forfait global dépendance et aux tarifs journaliers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes relevant du I et du II de l'article L.313-12 du code de l'action sociale et des familles ; décret 2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles (Journal officiel du 23 décembre 2016).
