Personnes âgées - APA : l'observatoire national du domicile pointe les écarts entre départements
La Fédésap (Fédération française des services à la personne et de proximité) - qui représente les entreprises du secteur de l'aide à domicile - publie une étude de son observatoire national du domicile. Celle-ci est consacrée aux tarifs de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) fixés par les départements dans le cadre du mode prestataire. Ce dernier correspond au cas de figure - le plus fréquent - où l'intervention à domicile est réalisée par un organisme extérieur (association, entreprise privée, CCAS...), par opposition au mode mandataire ou au recrutement direct d'un intervenant par le bénéficiaire de l'APA. L'objectif de l'étude était "de recueillir de façon exhaustive les différents tarifs APA pratiqués par les conseils départementaux en 2017 et d'interroger leurs conséquences sur la prise en charge à domicile des personnes âgées à la suite de la mise en œuvre de la loi d'adaptation de la société au vieillissement" (loi ASV du 28 décembre 2015).
Une "très forte hétérogénéité" des tarifs de référence de l'APA
L'étude a pris la forme d'un questionnaire en ligne diffusé auprès de l'ensemble des services d'aide à domicile (Saad) relevant de la Fédésap et auxquels 530 d'entre eux - représentant 97 départements - ont répondu, le tout complété par des entretiens avec une dizaine de départements. Ce travail "a permis d'étudier les tarifs APA fixés par les départements pour recourir à un service prestataire et leurs répercussions sur la qualité de l'accompagnement à domicile des personnes âgées".
La réponse apportée par l'observatoire national du domicile et la Fédésap est - sans grande surprise - pour le moins mitigée. Elle met en avant un certain nombre d'"enseignements". Ainsi, elle relève "une très forte hétérogénéité des tarifs de référence APA départementaux". Pour une moyenne nationale de 19,33 euros de l'heure, ils vont en effet de 13 euros en Martinique à 22,43 euros en Haute-Marne, sans que les écarts observés fassent apparaître une explication en termes de profils des départements. Cette conclusion rejoint celle de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) dans son rapport sur la mise en œuvre du volet "domicile" de la loi Vieillissement (voir notre article ci-dessous du 18 octobre 2017).
Au final, 70% des départements fixent un tarif de référence APA inférieur à 20 euros. Or, la Fédésap s'appuie sur diverses études - DGCS, Ernst & Young... - pour considérer que le coût moyen constaté d'une heure d'aide à domicile pour une personne âgée était de 24,24 euros en 2016.
Des pratiques "discriminantes" et des écarts dans le reste à charge
Second enseignement aux yeux de l'observatoire : "Une forte persistance de pratiques tarifaires discriminantes, malgré un régime d'exercice unique depuis la loi ASV." Les tarifs moyens de référence APA sont en effet de 19,92 euros pour les services privés (entreprises commerciales), de 20,45 euros pour les CCAS et de 21,12 euros pour les associations. Ainsi, "les entreprises sont les prestataires d'aide à domicile pour lesquels les départements dépensent le moins d'argent".
Le troisième constat porte à nouveau sur de fortes différences territoriales dans la mise en œuvre de la volonté politique affichée de diminuer le reste à charge des personnes âgées dépendantes. Ainsi, l'observatoire constate que, dans 33 départements, le montant du reste à charge est compris entre 1,51 et 3 euros par heure d'aide à domicile et que, dans 7 départements, ils se situe entre 3 et 7 euros. Pour autant, dans les départements où il n'y a pas de reste à charge, les personnes âgées ne bénéficient pas d'un accompagnement plus important en nombre d'heures.
Des surcoûts non pris en compte
Enfin, le quatrième enseignement réside dans "l'absence de prise en compte des besoins spécifiques des personnes les plus dépendantes". De ce fait, le "surcoût" des interventions - chiffré à 25% par l'observatoire - repose sur "le modèle économique fragile des Saad et donc sur les salariés". De même, l'étude souligne que plus de la moitié des départements ne font pas de distinction entre les interventions en semaine et celles durant les dimanche et jours fériés. Dans ce cas, les surcoûts restent à la charge des Saad et se répercutent dans les tarifs facturés aux personnes aidées.
Au final, l'étude pointe "une politique en faveur de l'accompagnement des personnes âgées à domicile déconnectée des enjeux démographiques des territoires". Celle-ci se lit notamment dans l'absence de corrélation entre la part des plus de 60 ans dans la population et le tarif de référence APA fixé par le département. En d'autres termes, les départements comptant la plus forte proportion de personnes âgées ne sont pas forcément ceux qui consacrent le plus d'effort budgétaire à ce secteur.
Pour une tarification nationale APA de référence
Il n'existe pas non plus de corrélation entre le niveau de pauvreté d'un territoire - avec une part importante de personnes âgées à faibles revenus - et les moyens affectés à l'accompagnement des personnes âgées à domicile. Enfin, il n'y a pas non plus de corrélation entre les territoires où le prix moyen en Ehpad est élevé et le tarif de référence APA fixé par le département.
Conclusion de l'observatoire et de la Fédésap : "Il est manifeste que les Conseils départementaux ne sont pas en mesure de garantir une égalité de traitement sur tous les territoires". Plaidant aussi pro domo, la Fédésap estime que "les écarts existants entre le tarif APA de référence attribué aux personnes âgées faisant appel à des associations et celui des entreprises par les départements soulèvent la question d'une forme d'inégalité de traitement, voire de concurrence déloyale". La Fédération demande donc "la mise en place d'une tarification nationale APA de référence s'appliquant à tous les départements, revalorisée annuellement et dont l'objet est et doit rester de financer les besoins des personnes âgées et non le fonctionnement des Saad".
