Social / Santé - Une instruction met en oeuvre la réforme des soins urgents pour les étrangers en situation irrégulière

Une instruction interministérielle du 13 mars 2015 met en œuvre l'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 modifiant les modalités de facturation des séjours en soins urgents. Ces soins urgents sont définis par l'article L.254-1 du Code de l'action sociale et des familles comme ceux "dont l'absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l'état de santé de la personne ou d'un enfant à naître et qui sont dispensés par les établissements de santé à des étrangers résidant en France sans remplir la condition de régularité [...] et qui ne sont pas bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat [...]". Ces soins urgents sont pris en charge grâce à une dotation forfaitaire versée à ce titre par l'Etat à la Caisse nationale d'assurance maladie.

Une prise en charge facilitée par une assimilation à l'AME

En pratique, les soins urgents prennent en charge les personnes étrangères en situation irrégulière, résidant en France depuis moins de trois mois (sauf les étrangers en simple séjour, avec visa de court séjour), ainsi que les personnes résidant de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais non bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat (AME) car elles n'en ont pas fait la demande, ou que leur demande est en cours d'instruction ou qu'elle leur a été refusée.
Moins sujets à polémique que l'AME traditionnelle, les soins urgents représentent, en 2015, une enveloppe prévisionnelle de 40 millions d'euros, correspondant à la subvention - inchangée depuis plusieurs années - de l'Etat à l'assurance maladie. Comme l'AME, ils sont sujets à dérapage budgétaire : en 2013, la dépense constatée était de 129 millions d'euros.
L'instruction du 13 mars 2015 facilite la prise en charge de ces malades par les établissements de soins, en prévoyant que les séjours réalisés dans le cadre des soins urgents seront désormais facturés dans les mêmes conditions que les séjours des patients relevant de l'aide médicale d'Etat (AME). Ce rapprochement avec l'AME conduit également à ramener à un an - à compter de la date de la fin du séjour ou de la réalisation de l'acte - le délai maximal de facturation de ces prestations de soins.

Un nouveau mode de calcul pour la facturation

Cette réforme de la tarification de soins urgents s'applique aux prestations dispensées en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) dans les établissements antérieurement financés par dotation globale.
Depuis le 1er janvier 2015, la facturation des soins urgents se base sur un double mécanisme : 80% des tarifs nationaux (tarifs GHS ou groupes homogènes de séjours) et 20% des tarifs permettant de fixer les conditions et modalités de la participation du patient (TJP ou tarif journalier de prestations). S'ajoutent à ces éléments la facturation des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à l'article L.162-22-7 du Code de la sécurité sociale (dite "liste en sus"), ainsi que le forfait journalier hospitalier.
Plus technique, la suite de l'instruction interministérielle précise notamment les modalités de mise en œuvre des circuits de valorisation des séjours hospitaliers, ainsi que les contrôles de pièces justificatives et les modifications de données de facturation.

Jean-Noël Escudié / PCA

Référence : instruction interministérielle n°DSS/1A/2015/76 du 13 mars 2015 relative aux modalités de facturation des soins urgents.