Médecine en zone sous-dotée : une pratique pas comme les autres ?

La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux publie une étude sur un sujet inédit : "Pratiques des médecins généralistes dans les territoires devenus zones d'intervention prioritaire" (ZIP), autrement dit dans les déserts médicaux. Portant sur les années 2014 à 2017, elle met en évidence certaines différences dans la pratique médicale, même si les généralistes concernés ne se distinguent pas de leurs confrères au regard de la conception qu'ils se font de leur travail.

Une patientèle plus nombreuse, une activité plus intense, des consultations plus courtes

En juin 2019, les territoires classés en ZIP en métropole représentent près de 9.000 communes et regroupent 17% de la population. Ils sont majoritairement situés dans les espaces périurbains ou en dehors de l'influence des pôles urbains : 38% de ces communes appartiennent à la couronne d'un grand pôle, 27% à celle d'un petit pôle ou d'un pôle moyen, et 27% sont des communes isolées hors aire urbaine. Seules 7% des communes classées en ZIP appartiennent à un pôle urbain.

La population des ZIP dispose d'un niveau de vie inférieur à la moyenne. De leur côté, les 7.000 médecins généralistes libéraux exerçant en ZIP (sur un total de 65.300 en 2019) sont en moyenne plus âgés que leurs confrères (54 ans contre 51 ans) et sont plus souvent des hommes (63% contre 57%).

Conséquence de la sous-densité médicale, les généralistes libéraux exerçant en ZIP ont une activité plus soutenue que leurs confrères, avec une patientèle plus élevée de 14%. Le nombre de leurs consultations est également plus élevé (+10%). Aussi affichent-ils des temps de travail plus important ; 75% d'entre eux déclarent travailler plus de 45 heures par semaine et 10% plus de 70 heures.

Dans le même temps, pour répondre à une demande de soins plus importante, les généraliste exerçant en ZIP intensifient leur rythme de travail et affichent ainsi un temps de consultation inférieur de 10% à la moyenne. Or, précise l'étude, "la durée des consultations est un déterminant important des pratiques des médecins. Les écarts de pratiques des médecins généralistes exerçant dans les zones devenues ZIP pourraient donc s'expliquer par le contexte particulier de leur exercice, qui les conduit à? réaliser des consultations plus courtes".

Des généralistes plus isolés

De la même façon, les généralistes exerçant en ZIP consacrent moins de temps à la formation continue. Ainsi, 79% d'entre eux ont suivi au moins une demi-journée ou une soirée de formation au cours de l'année, contre 87% pour les praticiens des autres zones. En revanche, les pratiques d'actualisation des connaissances par les sources d'information médicales (presse spécialisée, bulletins d'autorités sanitaires, expertise de confrères spécialistes...) sont identiques dans les deux cas.

L'étude de la Drees comportait une question médicale sur un cas fictif (une patiente traitée par chimiothérapie pour un cancer du sein et venant consulter pour une fièvre avec fatigue et toux). Il apparaît que les généralistes exerçant en zones ZIP auront davantage tendance à orienter la patiente vers les urgences. Ils participent également moins souvent que leurs confrères à des réunions de concertation pluridisciplinaire et déclarent plus souvent ne pas être sollicités par les médecins hospitaliers sur la faisabilité du retour ou du maintien à domicile de leurs patients. La Drees estime qu'"il est ainsi probable que, confrontés à un contexte d'exercice spécifique, notamment à un rythme plus soutenu, les médecins exerçant dans une zone devenue ZIP soient moins disponibles pour accompagner le suivi de certains cas ou participer aux prises de décision".

Moins d'actes de prévention

Pour les mêmes raisons, les généralistes exerçant en ZIP effectuent moins d'actes de prévention que leurs collègues. Ils prescrivent également, de façon significative, davantage d'antidouleurs opioïdes et moins de soins paramédicaux que leurs confrères, même en tenant compte de la densité locale en infirmiers et en masseurs-kinésithérapeutes et des caractéristiques de la patientèle. Pour autant, l'étude de la Drees précise que les généralistes exerçant en ZIP ne se distinguent pas des autres médecins sur la perception de leur rôle. Ils sont même plutôt plus nombreux à penser que, pour une meilleure prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité sociale, leur rôle est d'accompagner ces dernières dans diverses démarches administratives et d'adapter leur relation avec elles. S'ils peuvent avoir des approches un peu différentes sur certaines situations, les généralistes exerçant en ZIP "ne se distinguent pas des autres médecins généralistes quant au suivi médical, au soutien psychologique et social ou encore à l'aide à la coordination des soins".