Personnes âgées - Aide à domicile : la Cour des comptes préconise un meilleur ciblage des aides

Dans un rapport publié le 12 juillet, la Cour des comptes se penche - avec le concours des chambres régionales - sur "Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie", avec pour sous titre "Une organisation à améliorer, des aides à mieux cibler". Le ton est donc donné dès la première page et ne va guère varier par la suite. Passées les prémisses sur des évolutions démographiques déjà bien documentées - 8,4 millions de plus de 80 ans en France à l'horizon 2060 et une espérance de vie à la naissance qui sera alors de 91,1 ans pour les femmes et 86 ans pour les hommes -, la Cour s'inquiète ainsi déjà de la connaissance imprécise des parcours des personnes âgées dépendantes, ce qui nuit à l'évaluation collective de besoins comme à la programmation des moyens.

Information et orientation : la quantité nuit à la qualité

Dans le même esprit, le rapport pointe l'inégale répartition territoriale des structures d'information à disposition des personnes âgées et des familles, même si la récente création du portail "pour-les-personnes-agees.gouv.fr" - sous l'égide de la CNSA - représente un progrès incontestable. Plus classiquement, elle relève la persistance du cloisonnement entre le secteur sanitaire et le secteur social et médicosocial. D'où la recommandation d'une meilleure articulation des prises en charge, chaque secteur (sanitaire, social, médicosocial) assurant aujourd'hui ses propres dispositifs de coordination. Non sans raison, la Cour relève que les initiatives se sont multipliées depuis quelques années - réseaux gérontologiques, Maia, Paerpa - "sans réflexion initiale sur l'ajustement de leur positionnement particulier, ce qui crée une situation particulièrement confuse pour les acteurs de terrain".
Le reproche vaut aussi pour l'accumulation des dispositifs d'orientation, qui "rend illisible l'ensemble du système", avec en outre une efficacité très variable et fonction du contexte local. Enfin, le souci - louable - d'intégrer le médecin traitant dans ces dispositifs d'orientation et de coordination semble difficilement assumable par les intéressés, au regard de la multiplicité et de la complexité des dispositifs. Le récent retrait des organisations professionnelles des médecins libéraux du dispositif de pilotage des Paerpa n'est d'ailleurs pas étranger à cette situation.

Oui à la refondation de l'aide à domicile

Sur l'offre de services, la Cour des comptes reprend des orientations qui figurent déjà dans la politique de "refondation de l'aide à domicile". Ainsi, sur la gestion des ressources humaines, le rapport préconise une rationalisation des qualifications et des diplômes (dans l'esprit de la récente création du diplôme d'Etat d'accompagnant éducatif et social). Sur la réforme de la tarification, la Cour ne tranche pas vraiment entre les différentes solutions et expérimentations, se contentant de constater qu'"il est urgent de modifier le régime de tarification des services". Un point sur lequel on aurait pu attendre des positions plus tranchées...
La Cour est en revanche plus directive sur l'urgence de pousser à un "regroupement volontariste" des services d'aide à domicile (Saad) et des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), avec - touche originale - l'intégration dans ces regroupements de structures d'hébergement temporaire ou permanent, afin d'améliorer le parcours des personnes âgées.

Moduler la participation financière sur l'APA

Enfin, la dernière partie du rapport précise les moyens de "mieux piloter les politiques et de cibler les aides". Un enjeu de taille puisque le coût du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes est estimé à 10,1 milliards d'euros (chiffres 2011), dont 4,7 milliards pour la Sécurité sociale, 4,23 milliards pour les départements, 0,3 milliard pour l'Etat et 0,9 milliard pour les ménages. Un coût appelé à s'accroître inexorablement sous l'effet du vieillissement de la population française, jusqu'à atteindre plus de 17 milliards d'euros à l'horizon 2060.
Outre les améliorations à attendre d'une meilleure coordination des acteurs, la Cour voit la réponse à ce défi dans un meilleur ciblage des aides et des financements. Une réponse qui n'a toutefois rien d'évident quand le rapport constate en même temps que "la structure du financement de la dépendance fait peser les tensions les plus fortes sur les budgets des départements", eux-mêmes mal en point. La conséquence en est aujourd'hui la réduction progressive du montant moyen des plans d'aide, que devrait cependant en partie gommer la récente réforme de l'APA dans le cadre de la loi Vieillissement du 28 décembre 2015.
Au-delà de la question des financements départementaux, la réponse passe aussi par la nécessité de préciser les interventions des autres financeurs (au premier chef desquels l'assurance retraite). Mais surtout, la Cour préconise - comme elle fait régulièrement en matière de dépenses sociales - un recentrage sur les publics les plus fragiles. Ceci devrait conduire - "sans remettre en cause le caractère universel de l'APA" - à "une modification des modalités de calcul de la participation financière à la charge du bénéficiaire, qui serait augmentée pour les derniers déciles de ressources, c'est-à-dire les personnes les plus aisées". Une justification et une solution qui n'est pas sans rappeler la modulation des allocations familiales introduite en 2015...