Urgences et accès aux soins : une large réflexion à engager en s'appuyant sur les maires

Emmanuel Macron a confié début juin à François Braun, président de Samu-Urgences de France, une mission flash de quatre semaines pour de premières solutions au problème des urgences hospitalières (voir notre article). Les conclusions de cette mission sont donc pour bientôt. Depuis, Brigitte Bourguignon, ministre de la Santé en principe sur le départ, a annoncé quelques mesures immédiates pour limiter la casse (voir notre article). De toutes parts, les inquiétudes sont là, notamment face aux fermetures partielles ou totales de services d'urgence. Ce jeudi encore, on apprenait par exemple que les services d'urgence du CHU Grenoble Alpes, confrontés à un manque de personnel, vont limiter leur accueil nocturne aux seuls patients ayant au préalable appelé le 15. Fermetures de nuit, "délestages" sur d'autres hôpitaux, accès filtrés par les Samu : au moins 120 services d'urgence ont été forcés de limiter leur activité ou s'y préparent, avait alerté le 20 mai l'association Samu-Urgences de France.

"Nous sommes assez inquiets de la façon dont nous allons passer l'été. Les services sont en tension, les Ssiad sont fatigués… J'espère que nous n'aurons pas une grosse canicule", témoigne Frédéric Chéreau, le maire de Douai, coprésident de la commission santé de l'Association des maires de France (AMF) aux côtés de Véronique Besse, maire de Les Herbiers.

Cette commission s'est réunie jeudi 22 juin. Et pas en vase clos, puisqu'elle a pu échanger avec des représentants des urgentistes et de SOS Médecins. Avec, in fine, un "constat partagé" de part et d'autre, assure Frédéric Chéreau. L'idée étant que l'AMF soit "force de propositions" dans le cadre de la mission Braun, soit reçue au plus vite au ministère de la Santé et, de façon plus structurante, soit associée à la réflexion nationale sur l'enjeu de l'accès aux soins.

Permanence des soins obligatoire et revalorisée

Il s'agit bien en effet de parler de l'accès aux soins et non des seules urgences… car "l'engorgement des urgences n'est que le symptôme" des problèmes qui affectent "le système de santé" dans son ensemble, souligne le maire de Douais. L'objectif étant de "faire en sorte que l'on aille moins aux urgences". Et dans cette optique, les maires seraient particulièrement bien placés pour "apporter un regard d'ensemblier permettant de travailler en système". "Hôpital, médecine de ville, soins de suite, santé scolaire, acteurs associatifs…", tous les maillons doivent être pris en compte, à l'échelle du bassin de vie, poursuit Frédéric Chéreau. Et les maires peuvent être de bons "catalyseurs" pour que les uns et les autres se parlent.

Concernant l'hôpital, l'AMF demande en tout cas "le maintien d’un maillage des hôpitaux locaux" : "L’avis du maire doit être requis avant toute fermeture de service hospitalier public et les déplacements de services, en particulier les services spécialisés, doivent être systématiquement compensés par la mise en place de consultations avancées", écrit l'association dans le dossier de présentation de ses propositions (en lien ci-dessous).

Mais l'essentiel des propositions vise bien à "désengorger l'hôpital" en réaffirmant la place de la médecine de ville, y compris donc en matière de "soins non programmés". "La permanence des soins non programmés est aujourd'hui inégalement organisée" constate, comme beaucoup d'autres, l'AMF. L'idée générale est de "faire en sorte que davantage de médecins participent à la permanence des soins" et que celle-ci "ne soit pas écrasante pour les professionnels de certains territoires", résume Frédéric Chéreau. Autrement dit, il faut mieux répartir la charge. L'AMF plaidant pour que la permanence des soins redevienne obligatoire. Mais aussi pour qu'elle soit revalorisée. Tout comme doivent être revalorisées toutes les consultations à domicile, notamment auprès des personnes âgées.

Libérer du temps médical

Face à la pénurie de médecins sur certains territoires, il ne suffira évidemment pas de s'appuyer davantage sur la médecine de ville. Dans l'immédiat, l'AMF insiste entre autres sur la nécessité de "mieux utiliser" les médecins, de les "solliciter plus intelligemment", notamment par des "délégations de tâches". Une piste déjà privilégiée lors du précédent quinquennat avec, entre autres, les infirmiers en pratique avancée. Frédéric Chéreau évoque précisément "les actes réalisables par les infirmiers", mais aussi la possibilité pour les pharmaciens d'être "référents médicaux", la réduction du "temps de paperasse", les interrogations à avoir sur l'utilité de certaines visites médicales… L'AMF suggère en outre d'"autoriser les étudiants en dernière année de médecine à faire des remplacements".

Tout ceci pour pouvoir attendre… les effets, dans plusieurs années, de la refonte des études de médecine et de la fin du numerus clausus ? Attention, sans mesures complémentaires, rien ne dit que la réforme conduira à une meilleure répartition territoriale des médecins, prévient l'AMF. Laquelle prône dès à présent le "développement de stages de jeunes internes en dernière année d'étude dans les zones particulièrement sous-dotées", en augmentant le nombre de médecins agréés pour être maîtres de stage.

S'agissant de la médecine de ville, faut-il aller jusqu'à questionner la liberté d'installation ? "Face au constat partagé que les mesures incitatives se sont révélées insuffisantes pour résorber les difficultés d’accès, l’AMF souhaite que soit encadrée davantage la pratique des médecins généralistes et spécialistes dont l’installation et l’exercice seraient soumis à conditions dans les zones où l’offre de soins est déjà à un niveau particulièrement élevé", écrit l'association.

"A force de constater la détresse de leurs administrés, les maires de tous les bords sont de plus en plus prêts à des solutions assez volontaristes", constate Frédéric Chéreau. "C'est un sujet dont nous discutons beaucoup et j'ai vu les lignes bouger à l'AMF", poursuit-il : "Il y a quelques années, il y avait plutôt un consensus pour dire non, pas trop de contraintes. Mais aujourd'hui, la contrainte fait partie des sujets dont parlent les maires".

Pilotage local

Les initiatives locales visant à attirer les professionnels de santé, notamment en leur offrant des lieux d'exercice coordonné (centres de santé, maisons de santé pluridisciplinaires) sont légion depuis bon nombre d'années. Encore faut-il, souligne l'AMF, qu'elles soient réellement soutenues "grâce à une réelle aide à l’ingénierie et des financements pérennes, notamment de la part de l’ARS".

Quid de la télémédecine ? "Ce n'est pas la panacée", estime Frédéric Chéreau, y voyant un outil de plus dans une palette plus large. Et l'AMF de considérer qu'une téléconsultation doit être systématiquement accompagnée par un professionnel de santé (par exemple se dérouler en présence d'une infirmière venant à domicile avec une "mallette" permettant la connexion en visio, illustre l'élu).

L'enjeu de la gouvernance est très présent dans les préoccupations de l'AMF et ce, à tous les niveaux : association des maires aux ARS, aux diverses instances de concertation (notamment les communautés professionnelles territoriales de santé) et aux contrats ou schémas, place au sein des instances des hôpitaux…  

Ce qui est souhaité, globalement : "un pilotage local associant fortement les élus, permettant de croiser médecine hospitalière, médecine de ville, services départementaux, CCAS, pharmaciens, infirmiers libéraux en laissant de la souplesse quant au choix des outils de pilotage (Contrat Local de Santé, Communauté professionnelle territoriale de santé, Dispositifs d’appui à la coordination)" et renforçant ainsi "les liens entre l’hôpital public et privé, la médecine de ville, le médico-social, le social… ce afin de prendre en compte l’ensemble des déterminants en santé". Et Frédéric Chéreau de mettre à ce titre particulièrement en avant la dimension prévention.