Cour des comptes - Un satisfecit d'ensemble pour la CNSA, mais des disparités départementales qui persistent

Il y a plus de quatre ans (voir notre article ci-dessous du 18 novembre 2013), la Cour des comptes s'était déjà penchée sur les dix premières années de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), créée en 2004. Le rapport portait alors un jugement plutôt positif sur l'action de la Caisse, même si "la mise en oeuvre de ses missions reste perfectible". Le rapport pointait en effet un certain nombre de points faibles sur le système d'information, les critères de création de places ou encore les insuffisances du rééquilibrage entre départements.

Un rôle reconnu et des progrès incontestables

Dans son rapport public publié ce 7 février 2018, la Cour des comptes se penche à nouveau sur la CNSA, devenu un acteur clé des politiques en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées, avec un budget 2018 qui approche les 26 milliards d'euros, dont trois milliards affectés directement aux départements pour les aider à financer l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH).
Le titre du chapitre consacrée à la CNSA dans le rapport 2018 donne parfaitement la tonalité générale : "Des missions mieux assurées, des progrès à poursuivre".
La cour constate en effet "qu'après une douzaine d'années d'existence, la CNSA s'est désormais imposée dans le paysage médicosocial comme un acteur central. Des progrès ont été accomplis, notamment en ce qui concerne la répartition des moyens entre les agences régionales de santé, mais ils doivent être poursuivis". En revanche, "les aides individuelles (APA et PCH) continuent [...] d'être affectées par de grandes disparités territoriales".
Sur la légitimité de la CNSA, désormais incontestée, le rapport souligne toutefois que "l'équilibre est plus délicat à trouver avec les conseils départementaux, collectivités décentralisées dont l'autonomie est constitutionnellement garantie". Cette situation pose la question de l'égalité de traitement entre bénéficiaires de l'APA et de la PCH selon leur département de résidence, ces deux prestations faisant l'objet d'un calcul au cas par cas, même s'il existe certains outils partagés comme la grille Aggir.

Péréquation : "une longue période d'hésitation"

Pour la Cour des comptes, les principaux progrès restant à accomplir concernent la répartition des moyens et la connaissance des coûts, deux sujets qui étaient déjà pointés dans le rapport de 2013. En pratique, cela passe notamment par des précisions à apporter sur la mission d'encadrement de la programmation médicosociale confiée à la CNSA.
Le rapport constate certes les progrès accomplis dans la répartition des crédits entre les agence régionales de santé (ARS), avec en particulier les limitations apportées au mécanisme de la "réserve nationale". Mais les critères de répartition des dotations régionales limitatives laissent encore à désirer. La cour relève en particulier que ces critères "viennent d'être réformés pour la troisième fois, au terme d'une longue période d'hésitation", alors que la nécessité de cette modification était pourtant reconnue depuis plusieurs années. Conséquence : "les écarts territoriaux se sont réduits au cours des années récentes, mais ils subsistent néanmoins à un niveau élevé" (avec même une légère hausse de ces écarts pour les enfants handicapés et les personnes âgées).

Une connaissance des coûts encore imparfaite

Le rapport regrette également la lenteur des progrès dans la connaissance des coûts, malgré les engagements des COG (conventions d'objectifs et de gestion) successives. Les enquêtes nationales lancées par la CNSA, avec l'appui de l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (ATIH), sur les coûts des Ehpad, sur ceux des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et sur les coûts dans le secteur des personnes handicapées devraient toutefois contribuer à améliorer la situation.
Un autre constat, largement partagé par le conseil d'administration de la CNSA, porte sur la réduction progressive des aides à l'investissement, avec en particulier le tarissement des excédents de la Caisse, dont le rapport ne manque pas de rappeler qu'ils sont "improprement qualifiés de fonds propres".

Les écarts persistent entre départements

Le point le plus critique du rapport concerne toutefois la persistance de "grandes disparités territoriales dans l'octroi des aides individuelles". En 2014, la dépense moyenne d'APA par bénéficiaire allait ainsi de 3.461 euros en Lozère à 8.606 euros en Guyane, pour une dépense moyenne nationale de 4.374 euros (DOM compris). Pour la PCH, l'écart entre départements est encore plus important, puisqu'il va de 2.812 à 9.407 euros, pour une dépense moyenne nationale de 5.555 euros. Des écarts que les spécificités sociodémographiques ne peuvent suffire à expliquer.
Face à ces constats, qui mettent en cause l'égalité de traitement des usagers, le rapport constate que "la Caisse s'est tout d'abord efforcée, sans obtenir jusqu'à présent de résultats tangibles, d'harmoniser les pratiques des équipes des MDPH pour l'attribution de la PCH". Faute de résultats, une autre solution serait de revoir la péréquation financière entre départements. L'Assemblée des départements de France (ADF) avait d'ailleurs elle-même demandé une telle révision en 2010 et le conseil d'administration avait, cette même année, adopté à l'unanimité des propositions sur ce point. Mais, malgré une nouvelle tentative sous l'égide du ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale, aucune de ces initiatives n'a débouché et la cour constate qu'"en définitive, la péréquation entre les départements n'a donc pas progressé"...