PLFSS 2016 - Un rapport du Sénat pointe le "surgel" des crédits du secteur médicosocial

Alors que le Sénat a entamé à son tour, le 9 novembre, l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2016 - adopté par l'Assemblée le 27 octobre -, Colette Giudicelli, sénatrice (Les Républicains) des Alpes-Maritimes, a remis son rapport sur le secteur médicosocial. Sans surprise, la rapporteure relève la poursuite de la décélération de l'Ondam médicosocial (objectif national des dépenses d'assurance maladie), qui est de 1,9% en 2016, contre 2,2% en 2015, 3,0% en 2014 et 4,0% en 2013. Elle observe toutefois que "si une telle évolution est compréhensible dans le contexte actuel des finances publiques, elle conduit à déconnecter progressivement les financements des besoins effectivement constatés dans le secteur".

Le secteur médicosocial représente 23% des mises en réserve

De même, le rapport rappelle que le Sénat "regrette chaque année la contribution de l'Ondam médicosocial à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie par le biais des gels de crédits qui sont effectués systématiquement en début d'exercice". En 2015, 185 millions d'euros de crédits ont ainsi été mis en réserve sur l'ensemble du champ médicosocial, dont 85 millions sont effectivement annulés à l'article 6 du PLFSS 2016, le plan d'aide à l'investissement (PAI) et les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) supportant le reste des mises en réserve.
En 2015, le secteur médicosocial représente 23% des mises en réserve sur l'ensemble de l'Ondam. Compte tenu de sa part réelle dans les dépenses d'assurance maladie, ceci représente un "surgel" de 95 millions d'euros, alors que le principe de fongibilité asymétrique aurait dû limiter le gel à 90 millions d'euros (90+95 = les 185 millions de mises en réserve).

Le plan d'aide à l'investissement  en baisse

Le rapport reprend également les éléments - déjà connus - sur la contribution de l'objectif général de dépenses (OGD) à la création de places dans le champ médicosocial. Il rappelle aussi la diminution progressive de la contribution de la CNSA à l'investissement dans le champ médicosocial. Avec 126,2 millions d'euros, le PAI 2014 a ainsi été le plus faible depuis 2006 (497,3 millions d'euros), à l'exception de l'année 2011.
Tout n'est cependant pas négatif aux yeux de la rapporteure. Celle-ci souligne en particulier la poursuite du processus de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : au 31 décembre 2014, 91% des Ehpad étaient tarifés au GIR moyen pondéré soins. De même, en 2016 - comme en 2015 et 2014 - 10 millions d'euros seront consacrés à la poursuite de la réouverture du tarif global dans les Ehpad. Cette option tarifaire permet de financer sur l'Ondam médicosocial un ensemble plus large de dépenses de soins effectuées en Ehpad. Compte tenu d'un coût moyen de la mesure de 200.000 euros par établissement, les possibilités seront toutefois limitées.

Un "oui, mais" au transfert du financement des Esat

Même satisfecit du côté du transfert du financement des établissements et services d'aide par le travail (Esat) de l'Etat vers l'assurance maladie, prévu par l'article 46 du PLFSS. La rapporteure note cependant que la définition de ses modalités de mise en oeuvre financière est renvoyée à 2017. D'ici là, il faudra en effet trouver une recette permettant d'abonder l'Ondam médicosocial à hauteur des dépenses de fonctionnement des Esat (1,46 milliard d'euros en 2015). La crainte est que cela conduise à solliciter davantage les ressources propres de la CNSA qui alimentent l'OGD, au risque que cela se fasse "au détriment de la compensation des dépenses d'APA et de PCH" des départements.

Six ans pour généraliser les Cpom dans le secteur du handicap

Enfin la rapporteure se félicite de la généralisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans le secteur des personnes handicapées (article 47 du PLFSS). A ce jour, seuls 16% des établissements et services sociaux et médico-sociaux seraient financés dans le cadre d'un Cpom.
Cette généralisation s'étalera toutefois sur six ans. En outre, le rapport relève qu'elle ne prévoit aucun accompagnement financier spécifique, "ce qui risque de limiter les marges de manoeuvre des cocontractants pour définir ensemble des objectifs de qualité et d'amélioration de la prise en charge".

Jean-Noël Escudié / PCA

Références : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, rapport fait au nom de la commission des affaires sociales, sur le secteur médicosocial.