Médicosocial - Handicap : le Sénat veut "rendre aux conseils départementaux un rôle décisif" dans la planification de l'offre

Le 10 octobre, un groupe de travail de la commission des affaires sociales du Sénat, mis en place au début de l'année, a rendu ses conclusions sur la question du financement de la prise en charge du handicap, en présence de Sophie Cluzel, secrétaire d'Etat auprès du Premier ministre chargée des personnes handicapées. Le groupe, présidé par Philippe Mouiller, sénateur (Les Républicains) des Deux-Sèvres, avait lancé ses travaux le 25 janvier dernier, également en présence de Sophie Cluzel. Le communiqué du Sénat publié à cette occasion expliquait alors qu'"en prolongement de l'exercice auquel le Parlement se livre chaque année lors de l'examen des crédits de l'Ondam médicosocial [objectif national des dépenses d'assurance maladie, ndlr], il apparaît important au groupe de travail d'approfondir le contrôle de ces crédits, ordinairement effectué dans un délai très contraint".

Un enjeu à 30 milliards d'euros

En plus de 150 pages, le rapport examine la question sous différents angles, qui dépassent largement la seule approche budgétaire. Il formule également une quarantaine de propositions. Il est vrai que l'enjeu est de taille, puisque le rapport estime à environ 30 milliards d'euros le financement public de l'accompagnement des personnes handicapées : 11 milliards d'euros pour la dotation des établissements et services médicosociaux (par l'Ondam médicosocial), 11 milliards pour l'allocation aux adultes handicapés (AAH, par le budget de l'Etat) et 8 milliards pour la prestation de compensation du handicap (PCH, par les départements). Encore ce chiffrage n'est-il pas exhaustif, dans la mesure où il ne tient pas compte des dépenses d'invalidité, de certaines prestations des CAF (comme l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé), des dépenses sanitaires ou encore des dépenses d'insertion éducative ou professionnelle.
Dans ce contexte, le rapport pose deux questions principales : celle de l'adéquation de l'offre médicosociale existante aux besoins exprimés par les personnes concernées et celle de la réalité de la place de ces dernières dans l'organisation de leur propre parcours. Tout en mettant en évidence les progrès accomplis depuis la loi Handicap du 11 février 2005, ceci l'amène à pointer la rigidité de l'offre actuelle, avec un pilotage essentiellement descendant. La conséquence se lit dans un certain nombre de déséquilibres ou de difficultés : une spécialisation de l'offre sur le critère de l'âge qui n'est pas toujours le plus pertinent, une planification de l'offre qui ne garantit pas forcément le meilleur maillage territorial ou encore qui ne tient que "très imparfaitement" compte des besoins des personnes.

Une capacité d'autofinancement insuffisante pour les établissements

Le rapport constate aussi un "affaiblissement progressif des trois principaux leviers du dynamisme de l'offre que sont la politique salariale, l'investissement et le régime juridique des installations de places". Il pointe notamment la capacité d'autofinancement insuffisante des structures médicosociales ou l'évolution erratique du plan d'aide à l'investissement (PAI) de la CNSA.
Le rapport s'attarde également sur des aspects plus techniques, comme les outils de gestion ou de planification : l'état de prévision des recettes et des dépenses (EPRD, généralisé à l'ensemble des structures médicosociales), le contrat de performance, d'objectifs et de moyens (Cpom) ou le groupement de coopération sociale et médicosociale (GCSMS). Sans oublier les inquiétudes sur la réforme de la tarification, même si le rapport estime ses principes justifiés.

Simplifier les structures et les acteurs

Face à ces constats, le rapport formule "plusieurs préconisations visant à la simplification des structures et des acteurs intervenant auprès des personnes handicapées". Il insiste notamment sur l'importance de la coordination et de la rationalisation de l'intervention des différents acteurs auprès des personnes handicapées.
Parmi les quarante propositions avancées par le groupe de travail, on retiendra notamment celle consistant à "rendre aux conseils départementaux un rôle décisif en matière de planification de l'offre médicosociale". Ceci passerait notamment par l'habilitation des MDPH à notifier des décisions d'orientation en dehors de leur département d'implantation et par l'amplification du rôle des schémas départementaux de l'offre médicosociale. Autre proposition, qui semble un peu contradictoire avec le renforcement du rôle des MDPH : l'expérimentation de plateformes territoriales du handicap, "qui réuniraient l'ensemble des acteurs mobilisés autour de l'accompagnement, et qui animeraient l'évolution inclusive d'un territoire".

Pour un nouveau type de service à la personne handicapée

Le rapport recommande également de mettre un terme au co-financement des structures pour personnes handicapées et d'engager "une réforme du financement des structures autour d'une nomenclature limitée aux prestations médicales et paramédicales et d'un financeur unique".
Il préconise par ailleurs de construire "un nouveau type de service à la personne handicapée", intégrant la possibilité de soins infirmiers et reposant sur un socle de financement par la PCH pour sa partie "accompagnement social" et sur une couverture au titre des soins de ville pour sa partie médicale ou paramédicale.
Lors du point presse de présentation du rapport, Philippe Mouiller a notamment expliqué qu'"avec les mêmes moyens financiers, on pourrait répondre beaucoup plus largement aux besoins des familles".