Dépendance - Perte d'autonomie : la CNSA met l'accent sur la prévention

"Le Conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) souhaite que le rôle que peuvent jouer la prévention et les politiques de santé au regard de la question de la perte d'autonomie soit mieux défini, que soient identifiés les leviers sur lesquels il est réellement possible d'agir avec efficacité et précisés les rôles de chacun des acteurs – dont la CNSA." Tel est, en substance, le principal message qu'entend faire passer le Conseil de la CNSA en choisissant de consacrer les recommandations de son rapport annuel 2010 à la problématique de la prévention. Ceci, à destination tant du gouvernement que du Parlement, sous un intitulé dont chaque mot a été soigneusement choisi : "Pour une politique de prévention au service de l'autonomie". Et ce, qu'il soit question des personnes âgées ou handicapées. La CNSA mettant en avant la notion d'"espérance de vie sans incapacité". "Nous avons tenu à avoir une vision plus large que la seule question de la dépendance liée aux risques du grand âge", a ainsi précisé Francis Idrac, le président de la CNSA, le 27 avril en présentant ces recommandations à la presse. Tout comme il a précisé que l'éventualité d'une suppression du GIR 4 (autrement dit l'idée d'exclure de l'APA le groupe de ses bénéficiaires actuels les moins dépendants), dont on entendait pas mal parler l'an dernier, avait fini de convaincre les membres du Conseil de la nécessité de mettre l'accent sur cette dimension prévention. "Il ne faut évidemment pas remettre en cause le GIR 4. Je constate d'ailleurs que l'on n'en entend plus parler…", a-t-il commenté sur ce point.
Cette partie thématique du rapport de la CNSA commence par toute une série de considérants destinés à "recaler les termes du débat", tel que l'a évoqué Laurent Vachey, directeur de la CNSA : quels enjeux, quelles définitions, quels champs… Destinés, aussi, à mettre l'accent sur la nécessité de commencer par mieux connaître les indicateurs, causes ou déterminants liés à la perte d'autonomie de façon à "mieux piloter et prioriser la politique de prévention". "On ne prévient bien que ce que l'on connaît", souligne, si besoin était, le rapport. "La connaissance des différents types de handicap et de leurs causes est indispensable à leur prévention. Tout comme peut l'être la connaissance du rôle des déterminants sociaux dans la fragilité des personnes âgées", poursuit la CNSA. Or "on dispose aujourd'hui de davantage de données sur la mortalité que sur l'espérance de vie sans incapacité", constate Laurent Vachey. La CNSA espère notamment que "la transversalité des approches préconisées dans le cadre des projets régionaux de santé et de leurs schémas sectoriels" pourra contribuer à la cohérence d'un chantier de la connaissance qui doit par exemple englober aussi bien les maladies que les accidents, les troubles moteurs que les maladies mentales, les AVC que la maladie d'Alzheimer…

Cibler les actions en direction des plus fragiles

Trois autres axes de recommandations sont développés par la CNSA. Le premier d'entre eux : miser sur la prévention doit être compris comme la nécessité d'"améliorer l'état de santé tout au long de la vie", ce qui inclut aussi les problématiques d'accès aux soins et d'éducation à la santé. "La perte d'autonomie n'est pas un destin inéluctable, contrairement à ce que l'on a parfois tendance à considérer dans le débat actuel sur la dépendance", souligne Laurent Vachey.
Le deuxième axe est plus clair : "Il faut cibler les actions de prévention en direction des personnes fragiles, vulnérables", estime la CNSA, rappelant que les inégalités d'espérance de vie en bonne santé - ou sans incapacité – reflètent les inégalités sociales. Ainsi, les incapacités les plus sévères occupent 16% de l'espérance de vie des ouvriers à 60 ans et 9% de celle des hommes cadres. De fait, constate le rapport, les stratégies de dépistage généralisé ou "indiscriminé" (tel ou tel dépistage pour tous au moment du départ à la retraite par exemple) "manquent souvent leur cible" dans la mesure où elles ont finalement tendance à toucher prioritairement les catégories sociales qui en ont le moins besoin. "Il s'agit donc bien entre autres de cibler les personnes qui auront le moins spontanément accès aux grandes campagnes", commente Francis Idrac.
Enfin, le conseil de la CNSA met l'accent sur "la nécessité d'un pilotage stratégique et régional renforcé". "Au niveau national, il ne faut pas se contenter de plans nationaux ponctuels mais rendre la prévention présente dans toutes les politiques publiques", explique Laurent Vachey, citant l'exemple des politiques de l'habitat avec la question de l'adaptation du logement permettant de limiter les accidents domestiques, sachant que les chutes au domicile sont une cause importante de la perte d'autonomie pour les personnes âgées. Autre exemple mentionné le 27 avril : le fait que les actions menées en termes d'accompagnement lors d'une sortie d'hospitalisation représentent – une étude régionale l'a démontré – un facteur de réduction du risque de réhospitalisation.
S'il faut établir "une stratégie nationale clairement identifiée", le conseil de la CNSA insiste sur le fait que "la pluralité des acteurs est légitime". Autrement dit, l'enjeu n'est pas de créer ex-nihilo une entité dédiée. Francis Idrac considère toutefois qu'un lieu de coordination comparable à ce qui a été fait avec le Conseil interministériel du handicap pourrait être pertinent. En revanche, le directeur insiste sur le fait que "la CNSA n'entend pas se positionner comme le grand coordonnateur de la question" : "Il n'y a pas de tentative d'OPA de la CNSA sur le sujet !", a-t-il lancé. Pluralité des acteurs… y compris dans leurs déclinaisons régionales et territoriales "en fonction des priorités et des spécificités locales". Le rapport se penche ainsi à la fois sur le rôle des caisses de retraites et d'assurance maladie, des mutuelles, des associations, des établissements et professionnels de santé et médico-sociaux… et, bien sûr, des collectivités, à commencer par les départements et les communes ou intercommunalités. La CNSA préconisant entre autres "une meilleure coordination de l'action des départements et des caisses de retraite, entre GIR 5-6 et GIR 4 et au-delà". Le nouveau rôle des ARS, enfin, est naturellement mis en avant, notamment dans le cadre de l'élaboration des schémas d'organisation de l'offre médico-sociale (Sroms) et des programmes d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac).