Social : des stratégies, des avancées... et des reports

L'année 2019 s'est ouverte sur des mouvements sociaux dans les Ehpad. Elle s'est achevée sur la crise des urgences et des conflits récurrents dans les hôpitaux. Mais ces deux bornes ne suffisent évidemment pas à caractériser une année particulièrement riche en événements et en avancées. Tout au long de 2019 se sont ainsi succédé annonces, rapports, plans, stratégies et quelques textes importants dans la plupart des domaines relevant du ministère des Solidarités et de la Santé. Mais cette année très chargée se clôt aussi sur deux grands points d'interrogation concernant le calendrier, voire l'avenir, de deux réformes phares du quinquennat : le projet de loi Grand Âge et autonomie (voir encadré ci-dessous) et la mise en place du revenu universel d'activité (RUA).

Enfance : de la crise à l'apaisement

En la matière, l'année s'est ouverte par la nomination inédite d'un secrétaire d'État à la protection de l'enfance, en la personne d'Adrien Taquet. Un portefeuille dédié assez mal accueilli par les départements, dans un domaine qui a pourtant été entièrement décentralisé. Au final – et même si cette nomination amplifie le mouvement de retour de l'État dans le champ de la protection de l'enfance, à l'œuvre depuis la loi de 2016 – cette nomination ne s'est pas révélée inutile. Les départements ont en effet été cueillis à froid par une violente polémique sur la prise en charge des jeunes majeurs par les services de l'aide sociale à l'enfance (ASE), à la suite d'un reportage télévisé à charge sur le sujet. La question a même failli donner lieu à une commission d'enquête parlementaire, avec un exposé des motifs de la résolution tenant avantage du réquisitoire. Le gouvernement a cependant réussi à éviter la crise. D'abord, en lançant une contractualisation avec les départements dans le champ social, à la vocation certes plus large (couvrant notamment l'insertion), mais intégrant aussi la prise en charge des jeunes majeurs. Ensuite, en facilitant l'élaboration d'un rapport et d'une proposition de loi, plus consensuelle, sur la question par Brigitte Bourguignon, la présidente (LREM) de la commission des affaires sociales de l'Assemblée.

Cet épisode a eu au moins le mérite d'ouvrir le champ à la concertation. En mars, le gouvernement et l'ADF (Assemblée des départements de France) ont ainsi lancé une concertation en vue d'élaborer un "pacte pour la protection de l'enfance". La démarche a débouché sur la présentation, en octobre, d'une "Stratégie nationale de prévention et de protection de l'enfance 2020-2022", aux objectifs ambitieux mais aux moyens plus incertains. Un mois plus tard elle a été suivie par un "Plan de lutte contre les violences faites aux enfants".

Autre initiative qui entend incarner une préoccupation majeure d'Emmanuel Macron sur les inégalités de destin : l'installation d'une "commission sur les 1.000 premiers jours de l'enfant", présidée par le neuropsychiatre Boris Cyrulnik et qui doit déboucher sur l'élaboration d'un "parcours 1.000 jours". Une approche innovante et intellectuellement séduisante, mais qui recoupe, pour partie, une dizaine d'autres plans et stratégies en cours d'élaboration ou de mise en œuvre, au risque de perdre en lisibilité. En matière d'enfance, le perdant de l'année semble toutefois être la PMI. Le rapport de Michèle Peyron remis en juin sur le sujet, qui dresse un tableau très sombre de la situation et propose une véritable refondation de la PMI, ne semble en effet guère avoir été suivi d'effets, du moins jusqu'à présent.

Personnes âgées : en attendant le projet de loi

La grève dans les Ehpad en janvier dernier – après celles survenues en 2017 et qui avaient donné lieu à une mission "flash" de l'Assemblée –, a mis en lumière les difficultés de ces établissements, suscitant cette fois-ci le lancement d'une série d'auditions par le Sénat. La réponse du gouvernement a été à la fois ponctuelle et plus globale. Ponctuelle avec notamment le déblocage d'une enveloppe de 50 millions d'euros dès janvier, une accélération de la réforme de la tarification qui doit permettre d'améliorer l'encadrement et l'annonce d'une prime pour les aides-soignants des Ehpad, un métier confronté à des difficultés croissantes de recrutement.

Une réponse plus globale, avec la large concertation qui a débouché sur la remise, en mars, du rapport de Dominique Libault, sous-titré "Grand âge, le temps d'agir" et formulant pas moins de 175 propositions pour prévenir et prendre en charge la dépendance et favoriser l'autonomie et le maintien à domicile. Ce rapport très fouillé a fait l'objet d'un large consensus lors de sa présentation. Il doit servir de base au très attendu projet de loi Grand Âge et autonomie.

Mais c'est peu dire que celui-ci se fait attendre. Peu après la présentation par Agnès Buzyn de sa "feuille de route Grand Âge et autonomie", en juin 2018, Emmanuel Macron annonçait le vote d'une loi "pour répondre au nouveau risque de la dépendance" "avant la fin de l'année" 2019. Depuis lors, la présentation de ce texte majeur a été repoussée à plusieurs reprises. Faute d'une date précise, l'impatience commence à monter parmi les acteurs sociaux, y compris le conseil d'administration de la CNSA (voir l'encadré ci-dessous).

La raison de ces reports successifs se trouve dans le rapport Libault. Contrairement à nombre de rapports, celui-ci s'accompagne en effet d'un chiffrage précis. Il estime ainsi à 9,2 milliards d'euros les dépenses supplémentaires annuelles qu'il serait indispensable de financer à l'horizon 2030 pour faire face à la montée du nombre de personnes très âgées, avec notamment la perspective d'un doublement du nombre de personnes dépendantes d'ici à 2050. Cette évolution supposerait également la création 80.000 postes dans les Ehpad (+25%), doublée d'un plan de rénovation de trois milliards d'euros sur dix ans -, et une nette amélioration de la prise en charge à domicile. Des montants qui rendent les arbitrages budgétaires particulièrement difficiles, sauf à prendre le risque de décevoir fortement les attentes suscitées.

En attendant le projet de loi, l'année a cependant connu une petite avancée législative avec la loi du 22 mai 2019 visant à favoriser la reconnaissance des proches aidants – issue d'une proposition de loi sénatoriale -, mais aussi avec l'annonce par Édouard Philippe, en octobre, d'une "stratégie de mobilisation et de soutien" en faveur des aidants. Sans oublier la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (LFSS), qui prévoit la création d'un congé rémunéré pour les proches aidants en activité.

Stratégie Pauvreté : le casse-tête du RUA

Le revenu universel d'activité (RUA) doit être l'un des grands chantiers du quinquennat, dans le cadre de la "stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté" présentée par Emmanuel Macron en septembre 2018. Une réforme placée sous le double signe de la simplification et de l'accès aux droits. Il s'agit en effet de regrouper en une seule prestation divers minima sociaux et prestations qui rendent aujourd'hui le système peu lisible – d'où le non-recours aux droits – et créent des distorsions pas forcément justifiées.

Si le principe d'une telle réforme recueille un assez large consensus, sa mise en œuvre se révèle beaucoup plus complexe. La difficulté tient d'abord au périmètre du RUA et aux prestations qui y seraient englobées. Si la concertation, toujours en cours, sur le revenu universel d'activité montre que l'idée d'y intégrer le RSA et la prime d'activité ne suscite pas d'opposition, deux prestations posent en revanche problème et provoquent des levées de boucliers. C'est le cas de l'AAH, le minimum social le plus important par son montant et pour lequel les associations de personnes handicapées redoutent un alignement par le bas.

C'est aussi le cas des APL (aides personnelles au logement), dont l'éventuelle intégration apparaît comme un casus belli aux yeux de l'USH (Union sociale pour l'habitat). Jean-Louis Dumont, le président de cette dernière, a été très clair lors du dernier congrès de l'organisation, en septembre : un RUA à budget constant, comme annoncé jusqu'à présent par le gouvernement, "n'aurait pas de sens. On ne pourra jamais cautionner". Dans ces conditions, inclure les APL – mais aussi l'AAH – dans le RUA "serait indécent".

Car la difficulté du RUA tient aussi à la contradiction de fond entre deux termes de l'équation. D'un côté, l'un des deux objectifs majeurs de la réforme est d'améliorer le recours aux droits en simplifiant le dispositif et en le rendant plus lisible. Mais de l'autre, le gouvernement a indiqué, dès le départ, que le réforme se ferait à enveloppe constante, même s'il laisse entrevoir aujourd'hui une possibilité d'ouverture. Or davantage de bénéficiaires avec une enveloppe constante laisse forcément craindre une diminution du montant individuel des prestations. Et donc des perdants...

En attendant des précisions sur les contours du RUA, encore très incertains à ce jour, l'année 2019 a néanmoins connu une avancée en matière de simplification (sans changement dans le contenu des prestations) avec la fusion, réclamée depuis longtemps, entre la CMU-C (CMU complémentaire) et l'ACS (aide à la complémentaire santé).

Et le gagnant est... la santé

Même si l'année se clôt sur des tensions récurrentes dans les hôpitaux, la santé apparaît néanmoins comme le "gagnant" de 2019. Après la présentation du plan "Priorité prévention" par Édouard Philippe en mars 2018 et celle de la "Stratégie de transformation du système de santé" (ou plan "Ma santé 2022") par Emmanuel Macron en septembre, 2019 a été l'année de la traduction concrète de ces stratégies.

Le temps fort est sans conteste la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé. Ce texte comporte en effet plusieurs mesures importantes, comme la suppression du numerus clausus et la réforme en profondeur des études médicales, des mesures – cependant assez modestes - de renforcement de la lutte contre les déserts médicaux (comme l'accroissement des compétences des infirmiers et des pharmaciens), le statut des hôpitaux de proximité chargés d'assurer "premier niveau de la gradation des soins hospitaliers", le développement des télésoins et du numérique…

D'autres avancées sont d'ordre conventionnel, comme l'accord finalement trouvé, en juin, entre les organisations professionnelle de médecins libéraux et l'assurance maladie sur la création des assistants médicaux – qui doivent soulager les praticiens de certaines tâches - et l'accélération du déploiement des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé).

Au-delà de la loi du 24 juillet, la mobilisation croissante dans les hôpitaux – commencée par les urgences avant de s'étendre à la plupart des composantes des établissements – a conduit Édouard Philippe à présenter, le 20 novembre, un plan intitulé "Investir pour l'hôpital". Celui-ci regroupe un ensemble de mesures pour "permettre à l'hôpital d'investir dans le présent et pour l'avenir". Le dispositif annoncé comprend trois grands axes, destinés respectivement à renforcer l'attractivité des métiers hospitaliers et à fidéliser les soignants (extension de la prime d'engagement dans la carrière hospitalière, primes pour les personnels travaillant dans les territoires en tension ou formés à la prise en charge de personnes âgées dépendantes...), à "lever les blocages de l'hôpital public" et à adapter la gouvernance et, enfin, à "réinvestir dans l'hôpital en lui donnant des moyens nouveaux et de la visibilité dans le temps" : révision de l'Ondam hospitalier (objectif national des dépenses d'assurance maladie) porté de 2,1 à 2,4% pour 2020, maintien des tarifs hospitaliers, enveloppe de 150 millions d'euros pour "l'investissement du quotidien" et, surtout, reprise sur trois ans de la dette des hôpitaux à hauteur de dix milliards d'euros (sur environ 30 milliards).

Si l'effort est important, l'impact de l'annonce est resté assez limité, sans doute faute d'une communication adaptée. Contrairement à la réponse à la crise des gilets jaunes, le gouvernement n'a en effet pas vraiment communiqué sur l'enveloppe totale d'environ 15 milliards d'euros (en incluant la reprise de la dette). Conséquence : malgré cet effort très conséquent, l'année 2020 pourrait bien s'ouvrir sur une poursuite des tensions dans les hôpitaux.