Personnes âgées - Dépendance : les départements apportent leur contribution au débat
Cinquante-cinq propositions. Tel est le fruit des travaux que l'Assemblée des départements de France (ADF) a consacrés depuis plusieurs mois à la question de la dépendance sous la forme d'une série d'ateliers, les "Assises de l'autonomie et de la dépendance", étayés par un certain nombre d'études (projections démographiques, estimations financières…). "Mais ce ne sont pas pour le moment les propositions officielles de l'ADF. Il s'agit d'une plateforme d'analyse - d'une étape dans la construction de notre contribution politique au débat national sur la dépendance", a d'emblée précisé Claudy Lebreton, le président de l'association, en ouvrant ce vendredi 20 mai la journée de restitution de ces travaux. Les "orientations" dévoilées vendredi doivent en effet encore être soumises à discussion au sein du bureau de l'ADF début juin avant d'être "portées dans le débat public". Certes, bon nombre d'entre elles semblent faire consensus… mais pas toutes, notamment s'agissant des sources de financement. "C'est bien là que les divergences sont les plus fortes", a reconnu Claudy Lebreton, au-delà d'un certain nombre de principes qui semblent faire l'unanimité. A savoir principalement le fait qu'"un socle de solidarité doit être défini au niveau national" – la ministre Roselyne Bachelot parle elle aussi désormais d'un "large socle de solidarité" -, que le recours à l'assurance privée ne doit intervenir que de façon "complémentaire et optionnelle" et que l'APA doit bénéficier "d'un financement au moins paritaire" entre départements et Etat.
Les présidents de conseils généraux s'accordent aussi à penser - c'est même leur toute première proposition - que le département doit être "le chef de file de la politique gérontologique". Un signe de plus, si besoin était, que de tous côtés la notion longtemps employée de "cinquième risque" ou de "cinquième branche", n'est plus d'actualité. "Je n'ai pour ma part jamais porté l'idée d'une cinquième branche de sécurité sociale, qui aurait signifié l'effacement du département", a par exemple souligne Pascal Terrasse, président du conseil général de l'Ardèche (qui fut entre autres il y a dix ans rapporteur de la loi sur l'APA), estimant également, comme beaucoup d'autres, que "la CNSA est une bonne chose". Les orientations de l'ADF misent d'ailleurs bien sur une consolidation voire un renforcement du rôle de la CNSA : il s'agirait de "faire de la CNSA une véritable 'caisse autonomie' regroupant l'ensemble des acteurs - Etat, départements et partenaires sociaux".
Un "tsunami gris" ?
Au-delà des principes ou prises de position, la plupart des propositions exposées ont été chiffrées (parfois avec plusieurs variantes dépendant des scénarios retenus) et huit d'entre elles (proposition 41 à 48 – voir encadré ci-dessous) correspondent précisément à une "palette de solutions fiscales et financières" : élargir l'assiette de la contribution de solidarité pour l'autonomie, aligner le taux de CSG des retraités sur celui des salariés… De même, le document s'accompagne d'une liste de toutes les implications législatives et réglementaires de ce qui est proposé. "Il donc s'agit bien de propositions techniquement fondées, réalistes", a ainsi insisté Yves Daudigny, président du conseil général de l'Aisne et président de la commission des politiques sociales de l'ADF, qui conduisait ces "assises pré-conclusives" de vendredi. La lecture des 55 points le confirme en effet : on est plutôt sur du technique.
Mais s'il faut chiffrer les choses… encore faut-il s'entendre sur l'ampleur de l'enjeu. "On nous prédit un tsunami gris pour 2040 ou 2050… C'est excessif et presque indécent", déclare Pascal Terrasse, tout comme l'ADF considère, simulations à l'appui, qu'il faut "fortement tempérer les présentations effrayantes des projections démographiques et financières rendues publiques au début du printemps". Les travaux menés par Jean-Michel Charpin (l'un des quatre groupes de travail mis en place par Roselyne Bachelot dans le cadre du débat national) seraient d'ailleurs eux aussi moins alarmistes que le scénario affiché par le gouvernement. "Notre société n’est donc confrontée ni à un phénomène insurmontable ni insoutenable, socialement et financièrement", considère ainsi l'ADF.Côté financement, alors que les chiffres qui circulent le plus souvent évoquent un besoin global supplémentaire de 8 milliards d'euros au minimum en 2030 (30 ou 32 milliards, contre des coûts actuels évalués globalement à 22 milliards, en sachant que cette somme correspond en fait pour près des deux-tiers aux financements de sécurité sociale), l'ADF abouti pour sa part, à l'horizon 2025, à un montant supplémentaire compris entre 3,9 et 4,6 milliards d'euros – donc moitié moins… "Ces 4 milliards, on sait où on peut les trouver", avancent plusieurs élus. "Si demain on mettait 3 milliards en plus pour les personnes âgées, on réglerait déjà beaucoup de problèmes pour les années à venir", avance pour sa part Pascal Terrasse. Le président de l'Ardèche semble toutefois considérer que les objectifs doivent rester raisonnables. Ainsi, alors que de nombreuses voix continuent de s'élever pour demander une convergence "vers le haut" entre prestations handicap et personnes âgées (il en a beaucoup été question vendredi), il juge l'idée certes généreuse… mais pas finançable.
Pour l'heure, plusieurs urgences
En revanche, déclare Pascal Terrasse, "avant de dire ce qu'on fera en 2040, il y a des situations immédiates auxquelles il faut répondre dans l'urgence", évoquant principalement "une situation dramatique dans certains Ehpad, du jamais vu jusqu'à présent", ainsi que les sérieux problèmes rencontrés par les associations d'aide à domicile, dont beaucoup risquent de mettre la clef sous la porte. Un avertissement relayé notamment vendredi, dans la salle, par un représentant du collectif de seize fédérations et associations d'aide à domicile qui évoquait, "en l'absence de réponse concrète des pouvoirs publics, un secteur en voie de disparition". En sachant qu'un groupe de travail réunissant ces associations et l'ADF a pourtant abouti à un projet commun de réforme de la tarification, qui pourrait consister en une forfaitisation des financements (voir l'annexe 2 du corpus de propositions de l'ADF). Avec, pour l'heure, des actions de préfiguration menées dans certains départements.
L’enjeu de l'autonomie "n'est pas que financier, est un enjeu de société", ont dit et répété plusieurs élus, à commencer par Claudy Lebreton. "Il faut d'abord savoir ce que l'on veut, le problème du financement venant dans un deuxième temps", a lui aussi estimé Denis Jacquat, député de la Moselle, organisateur de récentes rencontres parlementaires sur la dépendance. De ce fait, si le noyau dur des propositions de l'ADF concernent des questions clefs telles que la réduction du reste à charge en établissement, elles évoquent aussi la nécessité de s'adapter aux nouvelles organisations familiales, s'intéressent à la diversification des structures d'accueil en songeant à des formules innovantes pour sortir de l'alternative domicile/établissement, insistent naturellement sur la prévention et demandent un vaste programme d'adaptation de l'habitat. Autant de préoccupations auxquelles les échanges du 20 mai ont largement fait écho – autant d'ambitions qui ne se concrétiseront pas demain… La question immédiate étant de savoir quelles dispositions pourraient trouver leur place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, annoncé comme devant être le premier support législatif de la réforme. "On sait qu'il n'y aura pas de grand projet de loi avant la fin de l'année", a en effet rappelé Yves Daudigny, avant d'ajouter : "La reconnaissance du département chef de file, ce n'est dont sans doute pas pour tout de suite…"
Claire Mallet
Les 55 propositions de l'ADF
1. Un pilotage départemental
Proposition 1 : Désigner le département comme le chef de file de la politique gérontologique en France.
Proposition 2 : Conserver le caractère multidimensionnel aux schémas départementaux gérontologiques.
2. Adapter l'aide sociale aux nouvelles solidarités familiales
Proposition 3 : Supprimer l'obligation alimentaire en matière d'aide sociale à l'hébergement.
Proposition 4 : Moderniser la législation de l'aide sociale générale, notamment en clarifiant la notion de "frais d'hébergement et d'entretien" et en prenant en compte les contrats d'assurance vie dans les recours sur succession.
Proposition 5 : Mettre en conformité la législation du contentieux de l'aide sociale, comme le demande la décision du Conseil Constitutionnel n°2010-110 en date du 25 mars 2011.
3. Une politique coordonnée de prévention
Proposition 6 : Instituer un volet "prévention des effets du vieillissement et de la perte d'autonomie ainsi que la coordination des acteurs" dans le schéma régional "prévention", élaboré sous l'égide des ARS, en concertation et après négociation avec les départements.
Proposition 7 : Intégrer, au même titre que les populations classées en GIR 4, les populations classées GIR 5 et 6 à la politique globale de prévention de la perte d'autonomie liée à l'âge.
Proposition 8 : Permettre aux services d'aide à domicile autorisés par les départements de bénéficier de crédits de la sécurité sociale au titre de leurs missions de prévention (chutes à domicile, aide au retour rapide d'hospitalisation..).
Proposition 9 : Donner en gestion aux ARS les crédits des échelons régionaux des Caisses nationales d'assurance vieillesse de "prévention des effets du vieillissement et de la perte d'autonomie et de la coordination des acteurs".
Proposition 10 : Maintenir pour le GIR 4 le bénéfice de l'APA.
Proposition 11 : Mettre à contribution les mutuelles, les assurances et les institutions de prévoyance en matière de couverture santé et de retraite complémentaire pour la politique de prévention en direction des effets du vieillissement et de la perte d'autonomie.
Proposition 12 : Elaborer un programme départemental de mise aux normes et d'adaptation de l'habitat des personnes âgées pour prévenir les effets de la réduction de l'autonomie, mise en oeuvre, sous condition de ressources, par la mobilisation des crédits de l'ANAH et financé par des prêts moyens termes à taux bonifiés par la Caisse des Dépôts et Consignation (CDC)
4. Favoriser le maintien à domicile
Proposition 13 : Soutenir les aidants familiaux par la diversification des structures de répit (accueils de jour séquentiels, hébergement temporaire) et par le développement des groupes de parole, des réseaux d'échange de savoirs…
Proposition 14 : Revoir les règles d'autorisation, de financement, de solvabilisation et de tarification des structures de répit.
Proposition 15 : Diversifier les structures d'accueil, alternatives "au tout domicile" et au "tout établissement" : foyers logements, résidences services, communautés de vie…
Proposition 16 : Revaloriser les plans d'aide en fonction de l'inflation pour les aides techniques et du SMIC horaire pour les aides humaines.
Proposition 17 : Réviser le calcul du ticket modérateur de l'APA à domicile (le "reste à charge" à domicile) en fonction des aides techniques, des aides humaines et de la solvabilisation des structures de répit.
Proposition 18 : Confirmer la responsabilité de l'Etat pour la fixation du tarif horaire "plancher" pour les services d'aide à la personne qu'il agrée dans le cadre du code du travail.
Proposition 19 : Faire réaliser par la CNSA une analyse nationale de la typologie des plans personnalisés d'aide dans le cadre de l'APA à domicile afin de formuler des préconisations de références (plan d'aide type par iso-groupe et situation socio-environnementale) pour mettre fin à une trop grande hétérogénéité de ces plans.
Proposition 20 : Instaurer une procédure d'appel amiable auprès du président du conseil général en cas de refus ou demande d'adaptation du "plan d'aide type".
Proposition 21 : Mettre en oeuvre la refondation de l'aide à domicile prestataire autorisée en application de la plate commune négociée entre l'ADF et les fédérations représentatives.
Proposition 22 : Réserver les aides fiscales pour les services d'aide à la personne à destination des personnes âgées et des personnes handicapées en perte d'autonomie.
Proposition 23 : Etendre les dispositifs de prévention de la maltraitance, comme les "abus de faiblesse", prévus dans les établissements (article L.331-4 du CASF) à tous les services d'aide à la personne.
5. Réduire le "reste à charge" dans les établissements
Proposition 24 : Supprimer la taxe sur les salaires au bénéfice d'un taux réduit de TVA sur les prestations relatives à l'hébergement et à la dépendance en EHPAD.
Proposition 25 : Assurer la prise en charge à 100% des aides soignants et des aides médico-psychologiques des EHPAD par l'assurance maladie intervenant dans le cadre de la médicalisation "Pathos".
Proposition 26 : Assurer le financement par l'assurance maladie des psychologues intervenant en EHPAD.
Proposition 27 : Prendre en charge par l'APA en établissement, les personnels sociaux et d'animation qui interviennent en EHPAD.
Proposition 28 : Publier le décret reformant la tarification des EHPAD prévu au nouvel article L.314-2 du code de l'action sociale dans les domaines de l'hébergement, de l'animation sociale, de la prise en charge de la dépendance et des différents besoins en soins.
Proposition 29 : Garantir et sécuriser le financement intégral du plan national Alzheimer par l'assurance maladie.
Proposition 30 : Faire assurer le financement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA) et les groupements d'entraide mutuelle (GEM) par la sécurité sociale.
Proposition 31 : Prévoir la revalorisation annuelle des forfaits relatifs aux frais de transport des personnes âgées dépendante en accueil de jour.
Proposition 32 : Assurer le financement des agents en charge de l'exercice des mesures de protection juridique des personnes âgées dans les EHPAD publics dans le cadre du droit commun.
Proposition 33 : Eviter les ressauts tarifaires pour les résidents en garantissant le financement des missions d'intérêt général dans les EHPAD (contrats aidés, gratifications de stagiaires, études et recherches, actions pour la bientraitance…) et les autres ESSMS.
Proposition 34 : Permettre aux présidents des conseils généraux de fixer par arrêtés des référentiels départementaux de coûts et des indicateurs de convergence tarifaire dans les EHPAD.
Propositions 35 : Confier à la CNSA la responsabilité des études relatives à la connaissance des coûts et leurs déterminants dans les différents établissements et services sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées, y compris pour ceux relevant de la compétence exclusive des conseils généraux.
Proposition 36 : Assurer la prise en charge financière des soins en EHPAD sous la forme d'un forfait global pour réduire le "reste à charge" des assurés sociaux.
Proposition 37 : Etudier la faisabilité d'un "sur loyer de solidarité" dans le cadre de la convention d'aide sociale prévue à l'article L.342-3-1 du CASF, pour les non bénéficiaires de l'aide sociale dans les EHPAD totalement habilités à l'aide sociale départementale.
6. Accueillir les personnes handicapées vieillissantes
Proposition 38 : Médicaliser sur le fondement d'un référentiel validé par le conseil scientifique de la CNSA, les structures d'hébergement et d'accompagnement à la vie sociale de façon proportionnée aux besoins "en soins requis".
Proposition 39 : Etudier une nouvelle répartition du financement des établissements relevant de la compétence des conseils généraux entre l'aide sociale départementale et une PCH en établissement.
Proposition 40 : Prévoir dans la convention d'objectif et de gestion (COG) de la CNSA, une étude prospective sur les requalifications de places entre ESAT, foyers occupationnels, ateliers thérapeutiques, GEM…
7. Les besoins de financement peuvent être couverts par une palette de solutions fiscales et financières
Proposition 41 : Rendre facultatif la souscription de contrats d'assurance relatifs à la dépendance.
Proposition 42 : affecter à titre principal la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) à la compensation de l'APA et de la PCH.
Proposition 43 : Instaurer par la loi la répartition à 50/50 entre l'Etat et les départements de l'APA.
Proposition 44 : Aligner le taux de CSG des pensions de retraite sur celui des revenus d'activité pour augmenter le financement de la perte d'autonomie.
Proposition 45 : Elargir l'assiette de la CSA aux non salariés.
Proposition 46 : Autoriser les gestionnaires des EHAPD publics à utiliser les placements financiers sécurisés sous le contrôle du comptable public.
Proposition 47 : Rétablir les droits de mutation à titre gratuit supprimé par la loi TEPA et affecter une partie des recettes au financement de la perte d'autonomie.
Proposition 48 : Supprimer le taux réduits de TVA dans la restauration pour affecter les ressources recouvrées à la perte d'autonomie.
8. Refonder la gouvernance du dispositif
Proposition 49 : Impulser une politique prenant en compte le vieillissement précoce et la fatigabilité des travailleurs handicapés et transférer la gestion des crédits des ESAT à la CNSA.
Proposition 50 : Réintégrer dans les ONDAM les dépenses d'assurances maladie indument transférées sur la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA).
Proposition 51 : Réintégrer les USLD dans le champ de compétence de la CNSA où les faire financer à 100% par l'assurance maladie.
Proposition 52 : Instaurer chaque année dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale un vote des principales dépenses et recettes de la CNSA.
Proposition 53 : Faire de la CNSA une véritable "caisse autonomie" regroupant l'ensemble des acteurs : Etat, départements et partenaires sociaux.
Proposition 54 : Refonder une "démocratie sociale et médico-sociale" en se reposant sur les organisations effectivement représentatives de la société civile.
Proposition 55 : Simplifier et unifier les instances de représentation pour les personnes âgées et les personnes handicapées dans une conférence nationale de l'autonomie.
